Lex Fridman 播客：与精神病学史家 Andrew Scull 对谈精神疾病治疗史
Psychiatry, Insane Asylums, Mental Illness, ECT, Lobotomies, Freud & Jung
Lex Fridman 播客邀请精神病学史家 Andrew Scull 对谈，梳理从疯人院时代到精神分析、抗精神病药与抗抑郁药的治疗史。Scull 指出现代精神科药物与谈话疗法多为对症治疗而非治愈，抗精神病药和抗抑郁药对相当一部分患者无效，且医生无法预判谁会有效或出现副作用。对话还涉及 DSM-III（1980 年）诊断体系的由来及其后续版本演进。
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引言
Lex Fridman (00:00:00) 以下是一段与 Andrew Scull 的对话，他是一位精神病学与心理健康史学家。他著有多部我极力推荐的书，包括《Madness in Civilization: A Cultural History of Insanity from the Bible to Freud, from the Madhouse to Modern Medicine》（《文明中的疯狂：从圣经到弗洛伊德、从疯人院到现代医学的精神失常文化史》）以及《Desperate Remedies: Psychiatry’s Turbulent Quest to Cure Mental Illness》（《绝望的疗法：精神病学治愈精神疾病的动荡探索》）。Andrew Scull 花了数十年时间研究社会如何理解疯狂、精神病学如何崛起获得权威，以及这种权威常常如何被以虚假的自信加以运用并造成灾难性后果。在这段对话中，我们将追溯从收容院时代到优生学的漫长历程，从额叶切除术和胰岛素昏迷疗法到电休克疗法、精神分析、抗精神病药物、抗抑郁药物，以及当今的心理健康危机。
Lex Fridman (00:00:52) 这在一定程度上是一个关于医学中糟糕观念的可怕历史的故事，但它也关乎人类心灵引人入胜的谜团，以及理解这一谜团的艰难旅程。这里是 Lex Fridman 播客。若想支持本节目，请查看描述中的赞助商信息，那里也有联系我、提问、反馈等的链接。现在，亲爱的朋友们，有请 Andrew Scull。
精神病学的危机
Lex Fridman (00:01:20) 把您对精神病学和精神疾病的看法概括为“现代精神病学正处于危机之中”，这样公平吗？我们在过去一个世纪里取得了一些进展——……，但总体而言，我们仍然不擅长治疗精神疾病，无论是通过药物还是谈话疗法，即精神药理学或心理治疗，或者用您的话说，是“大脑”或“心灵”这条路径。
Lex Fridman (00:01:48) 那么让我们从故事的结尾开始。让我们从我们当前的处境出发，然后再进入您精彩阐述的那段丰富历史。
Andrew Scull (00:01:56) 精神病学是一个试图应对极其复杂事物的学科：人类的心灵、人类的情感、人类试图理解世界的能力。而且尤其明显的是，它关注的是那些我们对世界的常识性理解似乎失灵的人——那些情感生活充满动荡的人，那些与他人建立关系的能力严重受损的人，那些看到了世界上其他人根本不认为存在的事物的人。
Andrew Scull (00:02:38) 它们是幻觉，是妄想，是错觉。多年来，这个主题吸引了一些非常聪明的头脑，毫无疑问，在过去至少四分之三个世纪里，在应对精神疾病所带来的问题方面取得了一些有限的进展。其中一些仅限于较轻形式的精神困扰；对于更严重的精神病形式和情绪失控，我认为这些领域也取得了一些进展，但很容易夸大这种进展的程度。正如我们今天稍后在对话中可能会看到的，现代精神药理学的出现发生在二十世纪五十年代初，是一个偶然的事件。它并非事先计划好的。
Andrew Scull (00:03:40) 它几乎是偶然发生的，而且在某些方面确实标志着精神病学在此前所从事的一些工作之上的进步。毫无疑问，对某些人来说，这场革命以及心理治疗领域的一场平行革命确实为患者带来了一些进步，我们不应低估这一点。我们所拥有的是对症治疗，而非治愈。对于我们即将讨论的任何一种病症，我们都没有精神科的青霉素。
Andrew Scull (00:04:20) 这并不意味着我们不能做一些有帮助的事情，但这种帮助相当有限，重要的是既要理解我们取得进步的方式，也要理解这种进步的局限，还要理解当我们治疗某种疾病时，有时会制造新的问题——我们称之为医源性问题，即由我们所使用的干预措施引起的问题。这对某些心理治疗干预措施来说是真实的，对我们如今用于治疗精神疾病的药物来说更是如此。例如，在治疗创伤后应激障碍（PTSD）时，我们经常让患者直面那个引发他们痛苦的事件——创伤，这往往是一个非常、非常艰难的过程，对许多患者来说实际上会让情况变得更糟。对某些患者来说则会让他们好转。
Andrew Scull (00:05:23) 所以这是一个你可以看到问题的情形。无论是抗精神病药还是抗抑郁药——我们使用的两类主要精神药物——它们充其量只是部分有效，而且对相当一部分服用它们的患者不起作用。精神病学面临的一大问题是，精神科医生事先不知道谁会对药物反应良好，谁会反应不佳，对于中间的那部分患者，副作用和主要作用（如果我们愿意这样称呼的话，即治疗效果）之间达到了精细的平衡，而就该怎么做做出这些判断是非常、非常困难的。
Andrew Scull (00:06:15) 现在就精神医学目前面临的危机而言，在我看来，有若干线索指向这一点。精神医学仍在使用的诊断系统——我的意思是，今天精神科诊断的根本基础实际上最早是在1980年随着《精神疾病诊断与统计手册》第三版的出版而形成的——
Andrew Scull (00:06:45) ……DSM-III，之后又有DSM-III-R、DSM-IV、DSM-IV-TR，现在是DSM-5，终于不再用罗马数字，而改用阿拉伯数字了。所以他们认为，当需要修改DSM-5时，它会像一款软件一样。你有Windows 10、Windows 11等等，对吧？这一诊断系统的产生，是因为精神科医生很难就某人出了什么问题达成一致，而这在——首先在专业文献中（外行人不读这些），然后通过一项非常著名的研究中变得令人尴尬地清楚，那是David Rosenhan的一项科学欺诈研究，题为《在疯狂之地保持理智》（On Being Sane in Insane Places），他声称自己向医院派去了伪装的病人，而他们全都被诊断为精神分裂症。
Andrew Scull (00:07:42) 除一人外全都被诊断为精神分裂症，另一人被诊断为双相情感障碍患者，而他们都是假病人。因此，在那项研究发表于《Science》之后，几乎是在恐慌之中，再加上1960年代已有大量专业文献显示出同样的情况——即诊断是一个非常不稳定的过程——由当时在哥伦比亚大学的Robert Spitzer领导的DSM-III工作组被明确设立，试图创建一种勾选方框式的方法来决定病人属于哪个方框。你是精神分裂症吗？你是这种类型还是那种类型的精神分裂症？你是躁郁症还是双相情感障碍？你有各种形式的抑郁症吗？
Andrew Scull (00:08:32) 而为了构建这些方框，他们所依赖的是一份症状清单，如果你超过了一定的数量——如果你在十项中有超过六项、六项或十项或更多某种特定症状，例如，你就可以被诊断为重度抑郁症。于是这个系统就产生了。它之所以部分地被固化下来，是因为它迎合了正在开发治疗这些各种障碍药物的制药公司。它迎合了保险公司，因为它给了他们一个稳定的评估基础。它也迎合了——诊断向来如此——病人及其家属，他们正在拼命应对自己或家庭成员精神生活中这些巨大的困扰。因此，它为诊断提供了一定程度的确定感。
Andrew Scull (00:09:33) 但这始终只是基于症状，就像十八世纪的医生可能会诊断水肿或诊断其他某种疾——比如发热。嗯，发热以及他们在十八世纪谈论的其他疾病，实际上是一个标签下的一系列截然不同的事物。我认为 DSM 标签正是如此。但如果精神病学想确保无论你在 Walla Walla、纽约、旧金山还是亚特兰大，面对同一位患者都能得出相同结论，即拥有一套可靠的诊断系统，那么这种方法确实是精神病学所能提出的全部方案。如果你理解效度与信度之间的区别，就会明白这并不意味着它必然是一套有效的诊断系统。
Andrew Scull (00:10:29) 信度意味着你和我面对同样的事实会得出相同的结论，但这个结论可能反映也可能不反映事物的底层现实，对吧？于是就有了这套诊断系统，它经历了多次迭代。每一次迭代，你可能患上的精神障碍数量都在不断增加，人们也很难再相信其中某些类别——该怎么说呢——它们真的是疾病，而不是某种社会建构。除此之外，精神科医生还想更像其他科的医生，把诊断建立在对该障碍底层病理的理解之上。究竟是什么导致人们患上精神分裂症？
Andrew Scull (00:11:30) 人们认为，如果我们能把握这一点，就能更好地知道如何应对它、如何治疗它。当 DSM-5 在两千年代初被提出时，也就是第五版，NIMH 当时由 Steven Hyman 领导（他现在在哈佛），随后由 Thomas Insel 接任（他执掌 NIMH 约十三年），他们两人都把精神病学和精神病学研究推向了一个非常特定的方向：一方面是理解精神疾病的遗传学，另一方面是探究神经科学这门新学科能为理解这些问题贡献什么。他们两人都深信精神疾病就是脑部疾病。
Andrew Scull (00:12:28) 如果它是脑部疾病，那么问题就在于：是什么让这里的机制出了差错？是什么导致人们的情绪、认知能力或对世界的感知变得如此紊乱？他们在这一方向上投入了大量资金。Insel 卸任时，实际上接受了 MIT 某人的采访，后来他在一本讲述自己经历的书中再次提到这件事，他说：“嗯，你知道，回顾我这十三年，我资助了大量科学……非常酷的科学研究。我资助了遗传学家，也资助了神经科学家，他们做了很多非常有趣的科学研究。而在花了两百亿美元之后，精神病患者的处境没有丝毫改善，对吧？”
Andrew Scull (00:13:22) 我认为这是一个相当具有毁灭性的说法。
Lex Fridman (00:13:25) NIMH 就是美国国家心理卫生研究所（National Institute of Mental Health）。
Andrew Scull (00:13:27) 美国国家心理卫生研究所，是的，我不该用行话。但美国国家心理卫生研究所成立于二十世纪四十年代末，目标是改善、开展基础研究、培训该领域的人才、推进精神病患者的护理，并显然要产出治愈方法和进步。在此后的岁月里，它的使命发生了很大变化，但从二十世纪九十年代开始——也就是老布什宣布“大脑十年”的那个时期——NIMH 越来越聚焦于这样一种观念：精神疾病纯粹是一种大脑疾病。这种想法有其道理，但这样看待它也存在一些错误。
Lex Fridman (00:14:15) 顺便说一句，我们将会讨论这种区分：把心理健康、人类心灵的疾患——看作大脑的问题，比如神经生物学、神经科学；还是看作心灵的问题，后者更多属于认知、心理治疗这些较不易受科学严谨性约束的领域。所以我认为，研究大脑和你的生物学、你的科学之所以吸引人，是因为有数据。是的，它更严谨，你可以做科学研究。
Andrew Scull (00:14:45) 这正是真正吸引医学院院长的那类事情，因为一旦 NIH 和制药公司也开始资助神经生物学的基础研究和遗传学的基础研究，资金就大量涌入，而精神病学——它曾经有点像孤儿——变得受欢迎多了。
Lex Fridman (00:15:09) 而且我们应该说，这是你大量著述的主题。有所有这些因素需要考虑。所以有文化因素、政治和公共政策因素。然后在某个节点，制药公司、保险公司介入。当然，所有人的周围都有正在遭受心理健康问题困扰的人。所以家庭因素，那是相关的，文化方面的东西。
Andrew Scull (00:15:35) 这是一个非常复杂的领域，过度简化我认为是一个真正的问题。而且我认为，你刚才在大脑与社会或心理之间划出的那种二分法——这些东西的某种混合——我认为在某种程度上那是一种范畴错误，是看待世界的错误方式。因为大脑，你今天拥有的大脑并非生来如此。人类的大脑是极具可塑性的东西，会根据环境、社会、心理的发展做出反应。我们的大脑并非嵌入其中的僵化之物，说这个与那个截然分开是不对的。流行病学有大量证据表明，社会因素在疾病的发展中起着重要作用。
Lex Fridman (00:16:33) 然而历史 心理治疗 例子 子领域 人类心智 复杂 所有因素 说任何有帮助的话 必须简化 弗洛伊德著名的简化了 很多 朝向 特定的观点 人类心智 嗯哼 那种简化 实际上 谈论它的 正确的 更深层的意义上 富有成效
Andrew Scull (00:17:04) 是的，事实上，每当你试图处理一组非常复杂的问题时，你就必须简化，你必须就你要忽略什么、要强调什么做出启发式的判断。但我想说的是——你问我关于精神病学的危机，而在我看来，概括这个问题和难题的最简单方式——出现的问题之一——是 Leon Eisenberg 的一句引言，他在哈佛有着非常漫长的职业生涯，Eisenberg 在他职业生涯的末期说，他说当他进入精神病学时，那是没有大脑的精神病学，而当他离开时，是心智缺失的精神病学。是的，这在很大程度上总结了这个领域的发展方向，这一过程已经推进，洞见已经丧失，尽管其他方式正在获得。弗洛伊德学派往往忽视生物学，暗示大脑作为一个生物有机体不是我们
Andrew Scull (00:18:22) 需要担心的。我们在心理模型的层面上担心我们的思维方式是如何运作的。而且往往——并非完全如此，因为我一些朋友中的精神病学家是非常精明的男女，他们确实理解你不能在这些两极之间摇摆。你必须在中间某处找到平衡。但我认为，这在对神经科学的所有热情之中多少被遗忘了。我的意思是，当抗精神病药物在 1950 年代初被发现时，我们完全不知道它们是如何起作用的。而它们帮助我们催生的事情之一是，当人们开始说：“那么，为什么这些药物会起作用？
Andrew Scull (00:19:14) 他们做了什么？”——那就是开始认识到，大脑并不只是一组电信号，正如20世纪上半叶及更早以前人们所认为的那样。相反，我们的大脑中存在着一种非常有趣的化学汤，其中的神经递质帮助大脑以它的方式运作，或许也解释了大脑为何会出问题。
Andrew Scull (00:19:40) 因此，它是催生神经科学的众多因素之一。第一届神经科学大会在20世纪70年代举行，吸引了数百人参加。如今，神经科学家已达数万人。这是一项庞大的事业。因此，诊断也受到了威胁。那些我们都已经熟悉、被告知是真实疾病的类别，比如双相情感障碍、精神分裂症、重度抑郁症，正开始动摇，我们开始担心这些诊断是否是认识世界的真实方式，而实际上可能会误导我们。
Andrew Scull (00:20:20) 因为如果我们认为存在某种叫做精神分裂症或精神分裂症们的东西——正如这个术语的创造者所说的那样——如果我们认为存在这样的东西，并试图研究它从何而来，但事实上情况并非如此，那么显然，如果我们能有一个更好的诊断系统，我们本可以取得更大的进展，而现在却可能无法做到。而这正是 DSM-V 以为自己能够做到、结果却发现做不到的事情。所以它基本上仍然沿用了症状学的方法。
Lex Fridman (00:20:51) 如果我们能简要地——……我很想再多谈谈 DSM，但先在这里提供一点历史背景，我在 Perplexity 上查了一下，1952 年的第一版 DSM 是一本 32 页的小册子，包含 106 种诊断，深受心理动力学概念的影响——……病因学上使用了宽泛而常常含糊的类别，比如“反应”。1968 年的第二版 DSM 扩展到 185 种诊断，仍带有心理动力学色彩，信度较差，但增加了对儿童障碍的关注，并在 1974 年的印刷版中将同性恋从疾病中移除。然后是您提到的那场革命，1980 年的第三版 DSM 引入了明确的基于症状的诊断标准、多轴评估系统，以及关于病因的官方无理论立场，旨在提高信度和研究实用性。
Lex Fridman (00:21:49) 接着，1987 年的 DSM-III-R 修订了标准，扩展到约 297 种诊断。1994 年的 DSM-IV 和 2000 年的 DSM-IV-TR 侧重于基于文献的实证修订，……增加和删除了一些障碍，加强了与 ICD-10 的协调，等等。最后，2013 年 DSM-5 出台，取消了多轴系统，将大部分信息整合到一个非轴性的诊断列表中，而不是将心理因素和医学因素分开标注。它重组了章节，例如神经发育障碍、强迫症相关障碍、创伤及应激相关障碍，引入了新的和经过完善的实体，等等。
Lex Fridman (00:22:41) 但从概念上的整体发展轨迹来看，DSM 随着时间的推移，从以病因和精神分析为导向，转变为以症状、理论和信度为导向。类别的数量和精细度不断增加，与 ICD 的对接更加紧密，关于医学化、效度以及分类方法与维度方法之间平衡的争议也持续不断。是的，感觉这个描述并没有真正触及 DSM-5 为何未能完全涵盖问题全貌的核心。
Andrew Scull (00:23:22) 你投入了大量资金。你投入了……200 亿美元——超过 200 亿美元在一种特定的方法上。而在你构建它的时候，你说，终于，由于基因学方面所做的所有工作，我们现在已经解码了人类基因组。
Andrew Scull (00:23:40) 我们有了 PCR，所以我们可以把它切开，观察其中的片段。我们对大脑中神经传递的作用有了更多了解。我们肯定能够基于潜在病理重新构建诊断系统，这样我们就不再为症状而烦恼了。我们将关注实际发生的潜在病理变化。但结果证明，他们做不到这一点。到 2008 年左右，他们举手投降，说：不，我们不得不继续完善、依赖我们 1980 年制定的同一基本方法。
Andrew Scull (00:24:30) 当那份文件出台时，招致了大量批评，其中一些来自 Robert Spitzer，他曾大体掌控 DSM-III 和 DSM-IIIR，以及他的继任者 Allen Frances，后者主持了 DSM-IV，他们两人都对正在发生的事情进行了猛烈批评，说这是在暗中进行的，是在秘密中完成的，并不科学。而就在它即将出台之际，Thomas Insel 和 Steven Hyman——当时美国国家精神卫生研究所的两位前任所长——谴责该文件不科学且毫无用处。所以，如果你说的是危机，那就是这个领域的危机。如果它的诊断系统被这样的领军人物嗤之以鼻，那还有什么不是问题呢？
Andrew Scull (00:25:25) 现有药物疗法的困难尤其变得越来越明显。更糟糕的是，部分原因是大型制药公司有时的行为，怎么说呢，相当不道德。有时它们对这些药物隐瞒了削弱其宣称疗效的信息，伪造研究，操纵数据，结果被抓到，并为其耍的某些花招支付了数十亿美元的赔偿。不仅仅是在精神病学领域——我的意思是，止痛药 Vioxx 就是另一个巨大的丑闻，和解金额达五十亿美元——但制药公司确实遭受了一些声誉损害。除此之外，他们没有任何真正的线索。不幸的是，神经科学没有为不同形式的药物开发提供新的靶点，他们决定他们可以赚
Andrew Scull (00:26:31) 更多的钱，把钱花在研究其他疾病上，而不是精神疾病上。危机在于，你被困在一组药物中，Steve Hyman 说这些药物并不比我们在五十年代偶然发现的那些有真正的进步，嗯哼，而且没有新的研究——除非是小型初创公司——在开发新药。所以，你越来越感觉到你的诊断过程正在瓦解，你的药物治疗的局限性变得越来越明显，而且，对于患有严重精神疾病的人来说，公共政策把事情搞得很糟。所以，如果你是一个患有严重精神疾病的人，你平均会比我们其他人早死十五到二十五年。这个差距一直在扩大，而不是缩小。所以，这不是一件好事。我不想把这完全归咎于精神病学，所以
Andrew Scull (00:27:41) 别误会我的意思。我认为这在很大程度上是公共政策的问题，它真的抛弃了对严重精神疾病患者的治疗，你在我们城市的街道上就能看到这一点。你看到街头的精神病患者。你看到那些在短暂的住院治疗、阴沟、廉价旅馆和监狱之间不断循环的人。因此，如今美国最大的三个精神科住院治疗中心——如果你还能这么称呼的话——分别是洛杉矶县监狱、芝加哥的库克县监狱和纽约的赖克斯岛监狱。这令人震惊，因为监狱本质上当然不具备处理严重精神疾病的能力。
Lex Fridman (00:28:29) 以一些黑暗的方式回到了精神病院时代。
Andrew Scull (00:28:32) 是的。嗯，你知道，精神病院已经声名狼藉，我写过一些关于这种情况发生的原因。但当精神病院建立时，那是一个充满巨大乐观情绪的时期，我们相信能够治愈这些人，把他们从阁楼和牢房中解救出来，通过提供一个治疗性的环境，哄劝他们工作，创造一个让他们学会自我控制的体系——不一定是把他们的恶魔驱逐出去，而是把它们约束在某种控制之下。当时的期望是，精神病院的出现不仅能把人们从监狱和看守所的可怕环境中解救出来，还能积极地治愈他们。而最早的精神科医生——他们当时自称 alienists——认为只要患者尽早入院，他们就能治愈 60%、70%、80%，甚至更多的患者。实际上，精神病院就是建立在这种信念之上的。
Andrew Scull (00:29:39) 出于乐观，出于这样一种观念：环境因素影响巨大，而像对待动物一样对待患者、殴打他们、以其他方式可怕地虐待他们，这些都不会加重病情，反而会营造一种治愈的可能。实际上，这就是精神病院建设的基础。而现在我们放弃了精神病院——我们从 1950 年代开始有一点这样的做法，但真正是从 1960 年代末开始的——那是因为当时有一种叫做社区护理的神奇事物将会出现，但社区护理是一个没有豌豆的骗术游戏。它就像那种诈骗把戏之一。根本不存在可以替代的社区机构来处理真正严重的精神疾病患者。
Lex Fridman (00:30:35) 所以现在我们正处于这种真正的、这种危机……这种本质上黑暗的时代。我认为在某种程度上，我们的对话、我们对精神病学历史的探索——是对一些巨大错误的探究，同时也是对未来的希望所在之处的探索。所以我们会对此进行相当多的讨论。
精神疾病的分类
Lex Fridman (00:30:58) 我想知道你是否也能大致讲一下我们所说的精神疾病有哪些大类。你已经暗示过了，比如严重程度的分级——还有疾病的类别——比如精神病性障碍和抑郁症之类的。
Andrew Scull (00:31:16) 回到20世纪初，德国精神病学家 Emil Kraepelin 通过对德国精神病院数千份病历的研究，归纳性地提出了精神疾病两大宽泛类别的划分。他把其中一类称为 dementia praecox，即早发性痴呆；另一类称为躁郁症，这是一种更容易缓解的疾病，有时会完全消失，有时反复发作，而早发性痴呆则是一条单行道，只会一路下滑。后来这个标签被瑞士精神病学家 Bleuler 改造为我们今天使用的术语 schizophrenia（精神分裂症），尽管 Bleuler 谈的是 schizophrenias（复数），因为他认为在这个宽泛的标签之下包含着一组多样的事物。
Andrew Scull (00:32:16) 我认为这是一个重要的洞见，但有时会被遗忘。这是把患有非常严重精神病性症状的人——也就是那些与我们通常认为的现实失去联系、情感和认知生活陷入彻底混乱、失去了与他人建立联系能力的人——硬塞到了一起。于是他们的社交能力萎缩了，他们的……嗯，这是当代精神病学家会称之为精神分裂症的阳性症状和阴性症状的东西。
Lex Fridman (00:32:53) 但这里精神分裂症定义的底层是与现实的脱离。所以你会听到声音——
Lex Fridman (00:33:00) ……你会看到幻象。
Andrew Scull (00:33:01) 你会认为有人在密谋对付你。你会觉得电视在直接对你说话。
Lex Fridman (00:33:08) 正因如此，它带来了这些后果——你与世界其他部分的联系方式，以及你的情感生活是什么样的，诸如此类的一切。
Andrew Scull (00:33:15) 是的。你的情感生活变得扁平。你的语言能力退化。你与他人建立关系的能力要么消失，要么陷入妄想之网——你觉得周围的人都在密谋对付你，或者在对你做可怕的事。
Lex Fridman (00:33:33) 那这与双相情感障碍的世界、与抑郁症的世界是不同的世界吗？
Andrew Scull (00:33:38) 是的。希腊人认识到，罗马人——古希腊和古罗马——也认识到他们所谓的不同形式的精神失常。所以忧郁症（melancholia）是希腊人和罗马人会使用的术语，它流传了下来，一直存在。我认为那就是一种抑郁症。现在发生的情况是，重度抑郁症变成了一个大杂烩类别。所以它既包括我们可能认为是较轻形式的情绪困扰，也包括忧郁症所指的内容，那实际上是一种带有精神病性特征的抑郁症。可以说，是与日常现实失去了联系。
Lex Fridman (00:34:28) 你会谈到的某种东西，也许就像临床抑郁症。顺便说一句，我们应该提到，这个领域在21世纪就像一片雷区。
Andrew Scull (00:34:37) 是的，确实如此。这里有一段非常奇怪的历史记录。另一个区分，也是我们正在努力厘清的区分——我们有这样一些人，他们的抑郁严重到威胁要结束自己的生命。他们退缩到几乎完全不动的状态。他们被悲伤和失落感所淹没，而且——如果他们有宗教信仰，他们就认为自己被打入地狱，诸如此类。所以我们有刚才谈到的这种精神病状态。我们还有古人也认识到的东西：痴呆，可以说是心智的丧失。
Andrew Scull (00:35:22) 但我们还有其他类型的心智功能障碍，通常我们认为它们比较轻微，但我不想轻视它们，因为人们常常深受其苦，确实遭受相当严重的痛苦。但这些东西，我们在20世纪和21世纪倾向于称之为神经症、神经性疾病、精神病性疾患。在19世纪，神经症（neurosis）是一个指代根源于大脑的事物的术语，从这个词的词根就能看出来，而精神病（psychosis）则是来自心灵、精神（psyche）的东西。
Andrew Scull (00:36:04) 然而在19世纪末的某个时候，这些概念发生了互换，所以当我们现在谈论时，我们确实倾向于区分核心的、真正最严重的精神障碍形式，其中包括阿尔茨海默病和其他形式的痴呆，包括非常严重的抑郁症，包括双相情感障碍——患者在极端躁狂之间摆动，所以他们完全睡不着觉，说话语速快得惊人。
Andrew Scull (00:36:41) 他们的行为非常难以忍受，而且他们把自己搞得精疲力竭，如果不加控制，他们甚至可能死于衰竭。而且这种情况常常与抑郁期交替出现。所以这一类别最初被归为躁狂抑郁性疾病，后来演变为双相障碍，再后来又把抑郁和重度抑郁单独分出来。但随后还有一大堆其他问题，比如恐惧症。人们无法出门，因为他们觉得太可怕了。较轻的恐惧症：“我不能坐飞机，因为它会坠毁”，“我不能去上学，因为这对我来说太难以承受了。”于是学校恐惧症作为一种诊断出现了。还有一种最初吸引弗洛伊德的障碍——癔症。
Lex Fridman (00:37:35) 现在我们应该说，你写过一本关于癔症的书。
Andrew Scull (00:37:38) 哦，我确实写过，是的。
Lex Fridman (00:37:38) 你提到……我是说，癔症，我们谈论的每一种分类都被社会各阶层包括机构所使用和滥用——包括在文化上，“癔症”这个词被不成比例地用于不同的种族，用于不同的，嗯——
Andrew Scull (00:37:58) 尤其是性别，是的，是的。
Lex Fridman (00:37:59) ……性别不成比例地——所以我们正处于一场危机之中，试图弄清楚该如何应对这个极其复杂的人类心灵——而每个人都在教条地制造叙事，这些叙事得以确立、扎根，而这样做可能导致一些滥用——
Andrew Scull (00:38:15) 是的，确实如此。是的，确实如此。
精神病院、优生学与纳粹
Andrew Scull (00:38:17) 如果你回顾精神病院时代，它诞生于这个极度乐观的时期，后来那些声称能够治愈大批患者的宣传被夸大了。呃，我确实相信早期的精神病院确实做了有益的工作，一些患者确实因住院而康复得很好。但实际情况是，他们并没有出院80%的患者，而是出院了35%或40%的患者，这意味着每年都会留下一批慢性患者，然后第二年又重复一遍。随着时间的推移，这意味着新患者与慢性患者的比例越来越糟。
Andrew Scull (00:39:02) 而且精神病院的形象越来越被那些未能康复的慢性患者所定义，他们可能在那里度过数年甚至数十年，最后只能装在松木棺材里离开。于是，精神病院的形象急剧下滑。随着它们变得越来越拥挤不堪，院内的状况不断恶化。患者经常遭受虐待。精神科医生不知道该拿他们怎么办，他们在19世纪末面临一个问题。你们承诺有70%或80%的治愈率，但我们并没有看到这样的结果。事实上，当我们计算治愈率和精神病院里的人数时，更像是10%或12%。这就是你们玩弄统计数据的方式，因为那里面混杂着老患者和新患者。但即便如此，情况看起来还是很糟糕。医生，你怎么解释这一点？
Andrew Scull (00:39:56) 你们向我们承诺了一件事，结果却给出了完全不同的东西。答案以一种责怪受害者的方式出现，一种这样说的方式：“嗯，你知道，我们过去没有理解的是，精神疾病从根本上说是一种生物学状况。这些人是进化上的返祖者。”进化通常被认为是不断向前、向上的进步过程，但这些人却退回到了一种较低级的生存形式。他们失去了本质的人性，因为他们的大脑有缺陷。于是，退化的观念应运而生，即这些患者是退化者。他们是生物学上低等的人。你不能释放他们，因为他们像兔子一样繁殖。由于人性的减损，他们没有任何自制力。
Lex Fridman (00:40:50) 这就是那套说辞。
Andrew Scull (00:40:52) 这就是那套说辞。于是它所起的作用，就是为把人关进精神病院提供了一个完全不是出于治疗目的的理由。那只是为了把他们挡在碍事的地方。
Lex Fridman (00:41:02) 然后它又导致了绝育的正当化——……基于同样的论点。
Andrew Scull (00:41:07) 所以，如果我们确保他们无法繁殖，也许就能释放他们。
Lex Fridman (00:41:10) 这是黑暗的开端。
Andrew Scull (00:41:12) 这确实是黑暗的开端。我所在的州是这一进程的先驱之一，并且一直对精神病患者实施绝育，直到大约1960年。
Lex Fridman (00:41:24) 到20世纪60年代，美国已实施了超过60,000例绝育手术，其中加利福尼亚州实施的数量比例高得不成比例。
Andrew Scull (00:41:36) 没错。但这些问题还可能引发更严重的后果。当你开始谈论时，一位英国精神科医生曾说，如果送进收容所的病人是小狗，我们就会把它们装进麻袋，因为它们是可怕的杂种，不是纯种狗，把它们和一些铅块一起装进麻袋，扔进池塘里淹死。
Andrew Scull (00:42:06) 这种语言非常非常危险。后来发生了什么呢？加利福尼亚的绝育法在西方得到了倡导。我指的是北美、英国以及欧洲大部分地区。民主制度中有足够的制衡机制，因此尽管有狂热者——那些优生学家说“最好除掉这些人，处死他们”，呃，但这种观点从未真正获得大众支持。但德国在纳粹——纳粹上台后发生的事情是，他们抓住了这些观念，即精神病患者，用他们的话来说，是“无用的吃饭者”，消耗资源却永远不会好转，只是国家的负担。他们的生命不值得活下去，毕竟他们患有这种严重的精神疾病。
Andrew Scull (00:43:02) 所以首先你进行绝育，然后你会说：“但我们还在供养着这些人。”于是希特勒启动了一个名为T4的计划，以策划此事的那栋房子所在的街道命名，Tiergartenstraße 4。而精神病患者是“最终解决方案”的第一批受害者。正是在对精神病患者的大规模屠杀中——可能多达二十五万人——毒气室的技术得以发展，将毒气室伪装成淋浴间的技术也得以发展。于是病人被带到多个精神病中心，被系统地处死，那里有焚化炉和黑烟，当地人把运送他们的巴士称为“杀戮箱”。
Andrew Scull (00:44:00) 所以他们知道正在发生什么。
Lex Fridman (00:44:02) 他们是否受到了诞生于美国的那些叙事的影响？
Andrew Scull (00:44:05) 是的，完全是。他们——
Lex Fridman (00:44:06) 关于这类——
Andrew Scull (00:44:07) 关于这类事情，而且由于缺乏至少直到最近这个国家还有的制衡机制，希特勒做这些事相对容易。尤其是随着战争临近，我们为什么要供养所有这些无用的人，不如杀了他们。而德国精神医学界在很大程度上与这一过程进行了合作。
Lex Fridman (00:44:34) 我想知道在整个精神科职业的历程中，究竟有多少人有足够的勇气站出来说：“嘿，也许‘一窝小狗’这种说法——”
Andrew Scull (00:44:46) 哦，是的。哦，是的。
Andrew Scull (00:44:48) 那正是这种语言可能导向的真正可怕的方向。而且它是那种倾向于附着在精神疾病上的污名以及这种绝望感的典型表现。但是，如果你是一个治病救人的职业，如果你进入精神科时想的是“我做这个是为了帮助人们、治愈人们、让他们的生活变得更好”，结果却沦为一个被美化的公寓管理员，把他们锁起来关着，或者转而与纳粹所犯下的种种暴行同流合污，那是正派的人往往会退避三舍的事情，正派的精神科医生也往往为之退避。
Andrew Scull (00:45:36) 因此，仍然像他们在19世纪末所想的那样，认为精神疾病主要是一个生物学问题，他们中的一些人开始说：“嗯，也许生物学除了是问题所在，也能提供解决方案。也许我们应该寻找干预这些人的生物系统并让他们好转的方法。”我认为同样的逻辑也适用于当下——……对于该领域的许多从业者而言。
Lex Fridman (00:46:10) 但形式更粗糙。
Andrew Scull (00:46:11) 但形式非常不同，正是如此。
Lex Fridman (00:46:14) 是的。如果我们能再多谈谈纳粹，你指出美国在经济上支持了与纳粹关系深厚的德国精神科研究者，比如恩斯特·鲁丁（Ernst Rüdin），他是希特勒大规模绝育和灭绝法律的关键设计者。所以看起来纳粹借用了美国精神科医生的叙事，即这些人是低等的生物存在，然后这种经济支持和联系延续了下来。
Andrew Scull (00:46:42) 是的。那么，认识到精神疾病是一个严峻的社会问题、给国家带来巨大成本、给人们造成各种痛苦的组织之一，就是洛克菲勒基金会（The Rockefeller Foundation）。我们今天没有意识到的是，联邦政府参与医学研究乃至科学研究，其实是二战及战后的发展，部分源于冷战、斯普特尼克（Sputnik）以及所有那些事情。但那正是大科学和大医学获得资助的时候——
Andrew Scull (00:47:21) 以极其奢侈的方式。战前，科学是个孤儿，很少得到政府拨款，医学更是如此。因此，医学教育的改革在很大程度上是洛克菲勒基金会投资的成果，按当时的 standards，它极其富有。到了1930年前后，洛克菲勒基金会决定集中资源，为其投资的资金选定优先方向。在它可以选择的整个医学领域范围内，这看起来可能相当奇怪——它选择了精神病学作为投资对象。我认为它这样做部分正是因为精神病学的科学研究如此落后，部分是因为这是一个如此紧迫的公共问题。
Andrew Scull (00:48:26) 部分原因，这一点不那么公开，但我认为同样起了重要作用：洛克菲勒基金会的几位受托人有家人患精神疾病的亲身经历。妻子被收治并诊断为精神分裂症。其中一例，一位妻子杀害了孩子然后自杀，留下她的丈夫——洛克菲勒基金会的重要人物——悲痛欲绝，自然倾向于支持这一领域的研究。而洛克菲勒把钱撒得很广，恰恰是因为它不知道该把大部分钱花在哪里。所以它资助了一些心理治疗，资助了当时正在进行的多项治疗实验，也资助了遗传学研究。
Andrew Scull (00:49:20) 它资助的遗传学家中有一位是德国的 Ernst Rüdin，他是德国研究遗传与精神障碍的领军人物。Rüdin 因为吸收了来自加利福尼亚的绝育经验教训，成了这一做法的狂热倡导者，进而成为杀害精神病患者的帮凶。
Lex Fridman (00:49:42) 我们还应该说，我是说，我们可能会谈到科学的复杂本质——……它有时会被某些意识形态所俘获——……并因此对人类造成巨大伤害。但归根结底，人类未来的希望灯塔在于科学方法，尽管它并不完美。所以我们谈论的一切，让我们看到了你们如何把事情搞砸——在整个20世纪以重大、黑暗、令人不安的方式——……在精神病学专业领域。但这些应当成为我们如何继续前进、做得越来越好的警示教训。
冰锥额叶切除术
Andrew Scull (00:50:24) 我们可以讨论一系列针对那些在双重意义上被禁闭的人所做的治疗实验。他们被关了起来，而且他们的话语无人理会，因为那被认为是他们疯狂的产物。因此，在20世纪最初的五十年里，我们真正看到的是：出于各种动机的人们——包括改善精神病患者处境的愿望——进行着不受控制的实验，而这些实验造成了可怕的后果。其背后的科学基础并不牢固，但它确实存在，并非凭空捏造。当然，这些东西最终会崩溃。我的意思是，最清楚的案例，至少在公众想象中是最极端的案例，就是脑白质切断术。
Andrew Scull (00:51:15) 通过切除部分脑组织来解决人们的精神崩溃——最初是在颅骨上钻孔并注入酒精，或者用一把看起来像黄油刀的工具来切断大脑之间的连接。后来当这种方法显得太慢时，脑白质切断术的亨利·福特——他的女儿说 Walter Freeman 渴望成为脑白质切断术的亨利·福特，即那个能够将其生产机械化、快速完成手术的人——发明了冰锥式脑白质切断术：在两三次电击使某人失去知觉后，用冰锥从眼眶插入，穿过骨头敲进去，然后来回搅动并切断——我的意思是，这简直难以描述。
Lex Fridman (00:52:08) 所以这是从20世纪30年代到70年代？
Andrew Scull (00:52:12) 是的。Freeman 在1936年开始他的工作，借鉴了前一年一位名叫 Egas Moniz 的葡萄牙神经学家的研究成果。而 Moniz 在1949年凭借脑白质切断术获得了诺贝尔医学奖。所以这一点很重要。那是14年的经验，却赢得了一个诺贝尔奖。我敢肯定那是他们想要撤回的奖项之一。
Lex Fridman (00:52:38) 所以 Walter Freeman 推广了冰锥。
Andrew Scull (00:52:42) 战后他的专长变成了这种冰锥式脑白质切断术，因为美国的精神病院里有超过五十万病人。Freeman 相信这种手术是万能药。于是他开着一辆他称之为“Lobotomobile”的露营卡车四处旅行，夏天他会来到各州立医院，教他们如何做这种冰锥式脑白质切断术。
Lex Fridman (00:53:11) 顺便说一下，这是该工具的图片。
Andrew Scull (00:53:15) 是的，那些就是他使用的工具。最初，他用的是真正的冰锥，后来他研制了这种——
Lex Fridman (00:53:20) 这是他研制的东西。这是当时最先进的技术。
Andrew Scull (00:53:23) 这就是用锤子或木槌所能达到的最高水平。
Andrew Scull (00:53:26) 是的，我很抱歉。这非常令人痛心。我不知道——
Lex Fridman (00:53:32) 顺便说一句，你不得不写这些东西——
Andrew Scull (00:53:34) 嗯，这确实——
Andrew Scull (00:53:36) ……非常、非常、非常、非常困难。例如，我曾看到一张照片，一个女人，一个赤裸的女人被护工拖走去做脑白质切除术，她拼尽全力反抗，却无济于事。你那里有一张 Walter Freeman 在华盛顿州为病人做脑白质切除术的照片。Freeman 是左右手并用的，他教神经学的时候会同时用左手和右手画图，而且画得完美无缺。他在做脑白质切除术时，右手累了就换左手，有时一个下午能做二三十例。他还吹嘘说：“你知道吗，我可以在二十分钟内教会任何一个白痴做脑白质切除术，哪怕是精神科医生。”因为 Freeman 是神经科医生，他对精神科医生非常不屑。
Andrew Scull (00:54:33) 所以这是一段非常丑陋的历史。它是怎么消亡的呢？这真的需要一代人的更替。其中一些脑白质切除术医生一直做到六十年代，甚至七十年代初，但年轻一代了解了那个体制最糟糕的失败案例——那些在后病房里大小便失禁、基本上成了僵尸、丧失了所有心智能力的人——他们对此发起了反抗，而且那时他们已经有了另一种治疗手段，即抗精神病药物——
Andrew Scull (00:55:16) ……这看起来更像常规医学的做法，也没有那些可怕的意味。当然，在公众心目中，我认为向公众讲述这些疗法的最著名例子可能是 Ken Kesey 小说《飞越疯人院》改编的电影，片中 Jack Nicholson 我认为奉献了他一生中最出色的表演，他接受了 ECT，即电休克治疗，影片非常戏剧化地呈现了那是什么样子——并不是 1970 年代 ECT 的真实情况，但无论如何，那确实是过去曾经发生过的事。
Andrew Scull (00:56:06) 最后，当 ECT 没有把他彻底打垮时，他们就给他做了脑白质切除术。影片的结局显然是他被闷死，因为 Chief 忍受不了看到他变成那副模样。就这样，这些东西的一些形象在公众心中固定了下来。这也是让电休克治疗背上恶名的原因之一。
用疟疾“治愈”梅毒
Lex Fridman (00:56:35) 那么我们实际上，不要跳得太快，——让我们谈谈我们一直在讨论的整个历程。我们提到了始于十九世纪中叶并延续到二十世纪的精神病院时代，我们还谈到了那些叙事——
Andrew Scull (00:56:51) 我们还谈到了绝育。
Lex Fridman (00:56:53) 绝育。再来看看1933年到1960年代的胰岛素休克疗法，你们用大剂量胰岛素把病人置于深度低血糖昏迷状态。
Andrew Scull (00:57:07) 是的。正如我提到的，对于那些进入这个领域、有雄心壮志、同时也想把自己视为治疗者的的精神科医生来说——
Andrew Scull (00:57:18) ……呃，只是被动地坐在那里、看管住病人，是毫无吸引力的。于是他们四处寻找方法，看看能否用生物学干预来改善这种他们仍然主要以生物学角度来看待的病症。在某种程度上，这种思路的一个关键早期方向——而且影响了大量患者——是这样的：十九世纪初，随着这一职业开始成形，精神病学为数不多的诊断成就之一，就是开始区分出一组被认为患有某种叫做「进行性麻痹性痴呆」的患者。这个名称概括了当时所发生情况的两个方面。
Andrew Scull (00:58:13) 首先是麻痹；运动控制能力的逐渐丧失，行走能力、吞咽能力、说话能力的丧失。这些主要是我们今天会认为属于神经学问题的症状。但它们还伴随着古怪的精神病症状。这些人自以为是拿破仑、耶稣基督，或是世界上最富有、最性感的男人——
Andrew Scull (00:58:44) ……或是圣母玛利亚。他们主要是男性，但也有女性受害者。在二十世纪之交，被送入精神病院的人中，多达百分之二十五患有进行性麻痹性痴呆，简称GPI。人们一直怀疑这与性以及道德败坏等 somehow 有关，但在二十世纪初，人们发现了这种疾病的实际病因。我曾说过，精神病学一直在寻找精神疾病背后的潜在病理。这正是其中之一：洛克菲勒研究所发现，引起梅毒的病原体存在于患有GPI的人的大脑中。
Andrew Scull (00:59:48) 这其实是梅毒的第三期。梅毒至今仍是一个真正的公共卫生问题。它就像十九世纪末的艾滋病一样，无处不在。当你初次感染梅毒时，第一期会疼痛，但随后它就转入地下，你以为它已经消失了，它潜伏着，就像水痘病毒潜伏一样，可能在多年后再次发作，对吧？它潜伏着，潜伏着，在暗中造成损害。有时它攻击，嗯，心脏，人们在四十多岁时就死于心脏病发作。哦，他死于心——你知道，是自然的心脏病发作，但实际上是梅毒。或者它攻击中枢神经系统、脊柱和大脑，然后你就会瘫痪——嗯哼——然后你还会出现精神症状。
Andrew Scull (01:00:44) 所以当这一发现被揭示时，它暗示精神疾病可能有传染性起源。三期梅毒，即麻痹性痴呆（GPI），后来为一位开发出治疗方法的人赢得了一项诺贝尔奖，这是仅有的两项授予精神科创新的奖项之一。一项是脑白质切断术，另一项是给人们注射疟疾来治愈他们的梅毒。
Lex Fridman (01:01:08) 以防人们没听清——给人们注射疟疾——为了治愈梅毒
Andrew Scull (01:01:18) 有一位奥地利医生，Wagner-Jauregg，他长期以来一直认为发热可以用来治疗精神疾病。他试过鼠咬热。他试过给人们注射能引起发热的伤寒疫苗，但没有效果。在第一次世界大战末期，意大利人与英国人、美国人和法国人并肩作战。他们俘虏了一名患有疟疾的意大利士兵。那些年疟疾在意大利是地方病。他们把他带给了他，他抽取了疟疾患者的血液，将其注射到一系列麻痹性痴呆（GPI）患者体内，即麻痹性痴呆症患者，并声称治愈了他们。
Andrew Scull (01:02:03) 我们后来从他坦白时得知，那些说法被严重夸大了，但它们被广泛接受，疟疾疗法传播到了英国，传播到了德国，传播到了美国。有时是一瓶瓶的疟疾血液，但精神病院里常常养着真正的疟蚊群落。想象一下，你是一名精神病患者，你被穿上约束衣，被关进一个房间，动弹不得，蚊子在你周围嗡嗡作响，它们叮咬你，然后你患上了疟疾。
Lex Fridman (01:02:40) 他因此获得了诺贝尔奖？
Andrew Scull (01:02:42) 是的，1937 年，他获得了诺贝尔奖。因为这种病总是致命的。而当时的说法是，疟疾发热不知怎么起作用了。现在，有两种可能的方式。Von Jauregg 认为它刺激了免疫系统去攻击导致精神错乱的病因。但另一种可能性是这样的：当你把疟原虫放在试管里，把试管加热到大约 105、106 度时，它就死了。所以这个想法可能是，你正用这种药剂把寄生虫从大脑里烧出去。而且因为当时人们对统计学相当不了解，也因为对照试验的概念尚未出现，这种疗法被广泛使用了几十年。
Andrew Scull (01:03:42) 让它停止的原因——你谈到了科学的进步——是青霉素的发现，那是一种真正的灵丹妙药。
Andrew Scull (01:03:51) 所以一旦有了青霉素，你就不会再用疟疾来治疗病人了，于是它就消失了。但它是第一种这样的疗法，这也是它融入这段叙事的另一种方式——这些在 1910 年代中期到 1950 年左右期间出现的绝望疗法。麻痹性痴呆的梅毒病因被发现时，医学已经历了深刻的变革。19 世纪末，化学家（而非医学博士）Louis Pasteur 的工作，以及德国 Robert Koch 的工作，揭示了多种疾病的起源，并表明细菌是人们患病的原因。
Andrew Scull (01:04:47) 这当然引发了一系列公共卫生领域的胜利，因为最初它并没有带来抗生素。但对于许多疾病，甚至是像狂犬病这样的病毒性疾病，你可以研制出疫苗。
Andrew Scull (01:05:05) 而且疫苗的效果非常显著。这就是新的疾病细菌学说改造医学、并以一种新的方式将其与实验室和科学联系起来的方式之一。另一种方式是一位名叫 Lister 的英国外科医生对 Pasteur 理论的运用。在此之前，手术后出现脓液时，人们认为那是个好兆头。Lister 说：“不，我不这么认为。实际上这是那些讨厌的细菌造成的，所以我们要进行抗菌手术。”于是他在伤口上喷洒石炭酸，试图杀死微生物。他的大多数同事认为他疯了。觉得他就是——这太荒谬了，这些微生物。你甚至都看不见它们，你知道吗？嗯，用……是可以看见的。但 Lister 获胜了。
Andrew Scull (01:06:05) 最终，我们从抗菌手术发展到了无菌手术，也就是我们现在所做的，你试图在无菌环境中使用一套经过消毒的器械，这样你就不会造成感染，对吧？
Lex Fridman (01:06:19) 顺便说一句，这些是医学进步的典型例证。
Lex Fridman (01:06:25) ……你知道，确保手术过程中没有细菌。
Andrew Scull (01:06:30) 与伤口有关，是的。
Lex Fridman (01:06:30) 所以这些都是令人耳目一新的、清晰的进步例子。我说它清晰得令人耳目一新，是因为在精神病学的历史上并没有清晰得令人耳目一新的进步。也许，也许有几丝迹象。
Andrew Scull (01:06:44) 有一些片段，是的。并没有出现该领域每个人都希望看到的戏剧性突破。关于我们所取得的成就究竟有多大，也存在一些争论，我认为进行这种争论是合理的，同时也应承认确实存在重要的进步，尽管有限。如今，收治进精神病院的患者中有 25% 实际上患的是传染病。医学总体上已将自己的命运与实验室联系在一起。疾病由细菌引起的这一观念——我们还看不到病毒。
Andrew Scull (01:07:28) 这是一个非常有力的观念，而疾病由细菌感染引起的这一认识获得了巨大的推动力，但它并未触及精神病学。于是医学现在有了有效的干预手段，有时效果相当显著。你知道，第一个接种白喉疫苗的病人——白喉会在你的喉咙上长出一层皮革状的膜，让你窒息而死。如果你有一个孩子，眼睁睁看着孩子那样死去，你永远都无法释怀。所以当你有了能预防这种病的东西时，它极大地改善了医学的形象，也极大地改善了医学的经济前景，尤其是随着医学教育的改革和更多地与科学结合。但这并没有应用到精神病学上，直到梅毒的出现。现在我们有了这样一个模型，即传染病
Andrew Scull (01:08:39) 病原体可以导致人的精神失常
Andrew Scull (01:08:46) 所以，正是发明了我们今天仍在使用的精神病类型基本区分——精神分裂症和双相情感障碍——的那个人，埃米尔·克雷佩林（Emil Kraepelin），开始思考：“你知道，我们正在治疗的精神疾病中，可能有某种传染性的东西。”他培养的人之一是一位来自美国的年轻精神病学家，名叫亨利·科顿（Henry Cotton），他也曾受教于阿道夫·迈耶（Adolf Meyer），后者是二十世纪前四十年美国顶尖的精神病学家。当他在德国待了一年后回来时，迈耶为他在新泽西州特伦顿州立精神病院谋得了院长一职。科顿是一个有野心、致力于改革的人。他想把精神病学带回医学。他还想把所有旧东西都扔掉。他不想在他的
Andrew Scull (01:09:44) 医院。如果可以的话，他不想用束身衣。于是束身衣取消了，但似乎没有什么根本性的改变。他仍然治不好病人。然后他接触到局灶性脓毒症这个概念，即低度感染可能潜伏在体内，它们所做的是向血液和淋巴中释放毒素。嘿，想象一下如果这些毒素进入大脑会怎样。它会做什么？它会毒害大脑，然后大脑就会出问题。
Andrew Scull (01:10:19) 那时我们没有抗生素。那我们该怎么办？嗯，我们也许可以找到细菌感染的位置，然后清除它。我们可以进行他所谓的外科细菌学。所以这里第一个明显的目标是牙齿。你的牙齿离大脑很近。它们经常被感染。这种感染常常得不到治疗……于是我们拔掉了很多牙齿。病人并没有好转。嗯，也许理论是错的？不。嗯，扁桃体，嗯，它们在发炎，所以我们就切除它们。还是不好。嗯，他们在吞咽细菌，所以我们切除胃，切除脾，切除结肠。我们声称治愈了百分之八十的病人。富有的病人从美国各地赶来接受这种新疗法的治疗。
Andrew Scull (01:11:22) Cotton 在 Princeton 做了一系列讲座。这不是那种由诺贝尔奖得主所做的讲座。这是一个非常著名的系列讲座。它由 Oxford University Press 和 Princeton University Press 出版。《纽约时报》称赞它是一个重大突破。而实际上，接受腹部手术的人中有百分之四十五在一年内死亡。
Lex Fridman (01:11:46) 他们在切除胃
Andrew Scull (01:11:47) 是的。他在切除胃。他说——在他的一篇论文中有这样一段话，他说“胃就像建筑工地上的水泥搅拌机，是可以省去的。”当你想到天哪。如果你从 Trenton 出来时没有牙齿，人们立刻就知道你是前病人，因为消息已经传开了。这一直持续着——从一九一六年开始。Cotton 于一九三三年死于心脏病发作，但他由他培养的三个人接替。他们放弃了腹部手术。他们使用结肠冲洗，但牙齿和扁桃体一直在被拔。我采访了那位一九一六年来到医院的牙医，他一定拔了几十万颗牙齿，他于一九六〇年退休，那正是
Andrew Scull (01:12:44) 这一切终于停止的时候。他坚信 Cotton 应该因此获得诺贝尔奖。唉。
Lex Fridman (01:12:51) 你能不能给我们一些直觉，让我们进入那种思维状态，我的意思是，这些人想必都是聪明人，为什么他们在报告疗效时会造假？为什么所有参与其中的人，无论是医生还是整个社会文化——
Andrew Scull (01:13:11) 这太不可思议了。显然，我所说的许多干预手段都是非常强力的干预，由穿着白大褂、挂着听诊器、拿着手术刀的人来实施。
Lex Fridman (01:13:24) 顺便说一下，这里的“强力”指的是它们对人体产生的影响之大，而不是指它们有多有效。
Andrew Scull (01:13:31) 是的，就安慰剂效应而言也很强力。听着，我要对你做的这件事，是的，它会疼，而且非常侵入性，但它会让你好起来。所以这始终是——这是当代精神病学一直存在的一个问题，即试图弄清楚我们观察到的改善中有多少是安慰剂效应，又有多少是我们所做任何干预的真正活性效应。
Lex Fridman (01:13:59) 不过顺便说一句，就这个小插曲而言，我们或许应该经常回到这个话题。
Lex Fridman (01:14:04) 就我个人而言，我可以告诉你，对我来说，对我的大脑而言，安慰剂效应即使你告诉我那是安慰剂，也依然会起作用。
Lex Fridman (01:14:15) 但现在，如果你把一场真正巨大的手术结合进来，它在身体上、精神上、在各个方面都改变人生——……你周围全是穿白大褂的人，整个社会都在告诉你这将改变人生。我懂了。那就像最纯粹的那种安慰剂效应。
Andrew Scull (01:14:34) 这种安慰剂效应既来自想要好起来的患者——
Andrew Scull (01:14:39) ……也来自想要相信这会让他们好起来的信念，还来自实施干预的人。人很容易欺骗自己，只看到自己想看的东西。总之，那是一个案例。
胰岛素昏迷疗法
Andrew Scull (01:14:52) 我们谈论医学的成就，那么让我来谈谈20世纪医学真正的成就之一，之所以有趣是因为它并非一种治愈手段，就像精神科药物并非精神疾病的治愈手段一样。它是一种对症治疗，但它改变了无数人的生活，那就是20世纪20年代胰岛素的发现。在此之前，尤其是我们现在称为一型或青少年糖尿病的疾病，就是一纸死亡判决。你一旦患上，无论你做什么，你尝试各种江湖偏方，你尝试饮食控制，你尝试各种各样的办法。不可避免的结果就是它会杀死你。然后胰岛素出现了。
Andrew Scull (01:15:43) 不过，胰岛素并不意味着你的糖尿病被治愈了，而是意味着你可以过上相对正常的生活，你的寿命也大大延长了。所以无论以什么标准衡量，你都得说这是巨大的进步。但胰岛素是我们身体自身产生的，我们希望如此，除非我们真的患有严重糖尿病。我们这些二型糖尿病患者，身体会抵抗胰岛素，不得不寻求其他方式来应对。但如果胰岛素过量，会使人失去意识，另一种孤注一掷的疗法就是这样出现的。一个叫 Sakel 的人在德国一家戒毒诊所工作，他们让病人进入轻度昏迷，以帮助他们度过戒断症状，一旦他们摆脱了毒瘾。所以他对这种做法很熟悉。
Andrew Scull (01:16:45) 当他搬到奥地利后，他决定尝试将这种方法用于治疗精神分裂症。于是他让病人进入昏迷状态，有时昏迷会持续数小时、数天。他们会通过给予葡萄糖来苏醒，通常是静脉注射，有时不是。在他们昏迷期间，他们经常发作、抽搐。他把这看作是一种治疗迹象。他声称这种胰岛素昏迷疗法治愈了他百分之八十的——百分之八十这个数字在这些疗法中一再出现，作为一种治愈率。他受邀前往纽约，在 Harlem Valley 精神病院进行了演示。这种疗法传播开来。这是在三十年代吗？这是从一九三三年开始的。
Andrew Scull (01:17:40) 那次美国之行我相信是一九三六年，Sakel 最终定居在了这里。他在纽约有一家利润丰厚的私人诊所，去世时，我想他给他的合伙人留下了一笔约两百万美元的遗产，这在六十年代初是一笔非常可观的金额，是他从行医中赚来的，对吧？所以胰岛素昏迷疗法被广泛采用。阻碍它大规模推广的原因是它需要大量的护理和医疗关注，因为人们真的徘徊在生死边缘。他们可能陷入永久性昏迷，可能直接死亡。所以必须监测生命体征。如有必要，必须迅速让他们苏醒。而且有证据表明这种疗法会杀死脑细胞。
Andrew Scull (01:18:32) 当萨凯尔听到这话时，他说是的，那可能是真的。他们正在杀死精神分裂症患者的脑细胞。那纯粹是胡说八道。当然，那纯粹是胡说八道，但那是理性的。胰岛素昏迷疗法直到二十世纪五十年代才接受随机对照试验，而当它接受对照试验时，它失败了，于是它就消亡了，我想，这在某种程度上又是科学进步，但花了很长时间。接受过胰岛素昏迷疗法的人之一，你看过电影《美丽心灵》吗？嗯哼。他确实接受过胰岛素昏迷疗法。讽刺的是，实际上是在科顿曾经待过的特伦顿州立医院，所以约翰·纳什接受了——约翰·纳什接受了胰岛素昏迷疗法，他们还打算给他做脑白质切除术，虽然最终没做，但我们应该说他当时面临这种风险。
Andrew Scull (01:19:25) 这种治疗中，患者会在陷入昏迷前挣扎、呻吟和抽搐。该治疗需要进行多达六十次昏迷的疗程。结果其死亡率为百分之一到百分之五，并造成严重的脑损伤和肥胖，是的。然而却被誉为治疗精神分裂症的奇迹疗法。是的，没错，曾在约翰·纳什身上实施过，他是
Lex Fridman (01:19:53) 二十世纪最伟大的头脑之一。
Andrew Scull (01:19:55) 是的，纳什显然确实变得妄想，但那是他所遭受的治疗之一。而且在电影《美丽心灵》中表现得很充分。我刚才提到了癫痫发作。在同一时期的奥匈帝国，另一位精神病学家认为你不可能既是精神分裂症患者又是癫痫患者，两者之间存在某种拮抗关系。所以如果你有癫痫，你就没有精神分裂症。如果你有精神分裂症，就不可能有癫痫。我应该一开始就说明，这不是真的，但那是他所相信的。于是合乎逻辑的下一步就是：“好吧，如果我们能制造一次人为的癫痫发作，也许我们就能驱除精神分裂症。”那么该怎么做呢？
Andrew Scull (01:20:52) 他首先尝试注射樟脑，一种天然物质。天然物质不一定是无害的物质。那引起了脓肿，而且效果不是很好。他寻求替代方案，最终选中了一种叫做 Cardiazol 或 Metrazol 的东西，取决于你在大西洋的哪一边。把它注射到患者体内通常会引起一次发作，一次大发作，就像全身强直阵挛发作那样，你的身体向后弓起，双腿剧烈收缩。
Lex Fridman (01:21:27) 你会弄断脊椎、髋部和骨头。
Andrew Scull (01:21:30) 结果你确实出现了椎骨骨折、髋臼骨折。因为当大腿肌肉收缩得那么厉害时，会发生什么？大腿骨以极高的速度撞入髋臼，导致骨折，对吧？所以这些就是麦索洛（Metrazol）产生的并发症。不仅如此，他本人也承认，从注射到发作之间，病人感觉自己仿佛正处于——或者说她正处于——死亡边缘。现在想象一下，假设你是一名精神病人。你被穿着约束衣带进来。一个穿白大褂的男人拿着一支大号皮下注射针，把什么东西注入你体内。你感觉自己快要死了，这种感觉也许会持续两、三、十分钟，然后你开始抽搐，随之而来的可能是那些骨折
Andrew Scull (01:22:28) 剧烈的发作。它很猛烈，难以目睹，而且非常不可预测。所以它被使用了，但人们对此并不满意，于是我们便有了电休克疗法，最初被称为电击疗法。
电休克疗法（ECT）
Andrew Scull (01:22:44) 两位意大利精神病学家切莱蒂（Cerletti）和比尼（Bini）用电进行实验，他们最初在狗身上做实验。起初他们犯了一个错误：一个电极放在头上，另一个电极放在肛门上。电流穿过身体，使心脏停止，狗死了。所以这似乎是一条死胡同。后来有人对他们说：“你知道吗，你们应该去罗马的屠宰场看看猪是怎么被宰杀的，因为你们会学到一些非常有趣的东西。”于是他们去了，猪被后腿倒吊着。当猪被送过来时，两个电极夹住它的头部，电击，猪抽搐，它们
Andrew Scull (01:23:24) 失去知觉，喉咙被割开，猪肉就做好了。于是他们在狗身上尝试，结果发现电流穿过大脑并不会杀死它们。于是他们决定试一试。他们在罗马火车站找到一个无家可归的流浪汉，把他带进来进行试验。起初，他们使用的电流不够，没发生什么明显反应。他们脸色苍白，非常紧张。角落里有人记录了这一幕，他们在商量：“我们该怎么办？”“嗯，加大电流吧。”病人听到了这句话，说：“不，再来一次，那是致命的。”但他们还是照做了，病人抽搐起来。又一次大发作，同样伴随着脊椎骨折和髋部骨折等问题。显然不是人人都会这样，但发生得足够频繁。而他
Andrew Scull (01:24:22) 停止了呼吸。你可以想象那个场景。然后他又自发地开始呼吸。当他苏醒过来时，他与现实恢复了接触。他们得到了这种神奇的疗法，而且它非常容易施用、便宜，不需要往人身体里注射任何东西。于是它迅速跨越大西洋传播到欧洲其他地区。ECT 成了一种应用非常广泛的疗法。关于这一点有几件事要说。事实证明它对精神分裂症并没有太大用处。还记得最初假定的癫痫发作与精神分裂症之间的联系吗，但它似乎对抑郁症病例有效，尤其是伴有自杀倾向的抑郁症，
Lex Fridman (01:25:22) 快进到现代——嗯哼——这是我最近读了很多资料后了解到的，它似乎是为数不多的循证的、有科学依据的、对临床抑郁症、对重度抑郁症真正有效的方法之一。
Andrew Scull (01:25:40) 嗯，是的，如果我们快进的话，从某些方面来看，我们面对的是截然不同的东西，原因我会解释。好的。
Lex Fridman (01:25:47) 这是未经改良的 ECT。
Andrew Scull (01:25:49) 是的，我们说的是未经改良的 ECT，它一直占据主导地位，直到 1950 年代，在一些地方甚至延续到 1960 年代。因此它与我们谈到过的所有骨折问题相关联。它还与记忆问题有关。人们常常会丧失记忆。关于这有多严重存在一些争议，但人们普遍承认这是接受这种治疗要付出的代价之一。问题是，对于 1940 和 1950 年代的精神病院来说，ECT 更多是被用作控制病人行为的手段，而不是一种治疗干预。它相当具有惩罚性，人们也是这样看待它的。病人不想再经历一次，所以他们——
Andrew Scull (01:26:39) ……某种程度上自我约束了一些。但是，是的，我们不知道它为什么有效，但更近期的研究可能始于 1990 年代——我说这些会得罪一些人，因为你提到了那些对 ECT 笃信不疑的病人和精神科医生。也有另一些人对它破口大骂。
Andrew Scull (01:27:05) 部分是因为我提到的记忆问题，部分是因为有人声称它可能造成脑损伤。让电流通过大脑是可行的。真正让ECT发生相当大改变的，是使用了肌肉松弛剂，这样病人就不会剧烈挣扎，骨折也基本上成为了过去。当你引入这些肌肉松弛剂时，最初他们用的是箭毒，但后来用了其他更现代的药物来暂时麻痹肌肉。问题是，这也会麻痹你的呼吸肌肉，所以不太好。于是这变成了一种更复杂的操作，因为你在手术过程中需要麻醉师提供呼吸支持等等。但你确实消除了骨折。
Andrew Scull (01:28:00) 它仍然是一种被广泛鄙视的做法，我认为，特别是当他们有了药物可用的时候。人们的想法是，嗯，我们宁愿用那些药，但结果证明这些药物只是部分有效，而且对于自杀病例或极度忧郁症的病例往往相当无效。现在，有几点要说：很多时候，ECT必须按间隔重复进行，作为一种维持疗法。所以它并没有治愈疾病，而是暂时缓解了症状，这个暂时可能相当长，但尽管如此，很多时候病情会复发。记忆问题可能相当严重。关于脑损伤的担忧，我认为，确实是我们必须非常谨慎对待的事情。当我们谈到难治性抑郁症时，这对我来说是一个有趣的概念。
Andrew Scull (01:28:58) 它的意思是，这些是对药物没有反应的病人。他们可能没有不同的疾病，但药物对他们不起作用，因此是难治性的。而愿意实施ECT的精神科医生数量相当少，在许多州，它受到许多法律限制的约束。例如在加利福尼亚，现在几乎不能对非自愿收容的病人实施ECT，因为你必须自愿接受它。
Andrew Scull (01:29:38) 所以这很不寻常，因为大多数医疗操作不会受到那样的法律约束。显然有一个非常强大的群体，其中一些是精神科医生，许多是前病人，许多是其他只是对现代医学和科学持怀疑态度的人，他们组成了一个强烈反对ECT的团体。所以，虽然可以公平地说，现在有一些试验似乎提供了相当可靠的证据，证明对某些病人来说这是有效的，而且这些病人在治疗前深感痛苦，但公平地说，它仍然是一种有争议的治疗。
Lex Fridman (01:30:26) 基本上今天精神病学的每一个主题、治疗、问题、子领域都是如此。
Lex Fridman (01:30:37) 对于一切，我们今天说的每一件事，至少会有一个人不高兴——……并且写一封信。
Andrew Scull (01:30:43) 我认为很多人会感到不满。所以如果我们谈论药物，会有两类人感到不满：一类是认为药物比实际更强大的人，或者曾被药物成功治疗的人，他们会说：“嗯，它对我有效，所以，你知道，别再批评它了，因为它确实是一种有效的治疗方法。”然后在硬币的另一面，是那些药物治疗已经使用但失败了的人，或者他们留下了无法消除的可怕副作用，或者他们属于一个不幸的、如今人数不断增长的群体，这些人对医学科学和制药公司的怀疑如此之深，以至于任何证据都无法说服他们。
Andrew Scull (01:31:38) 他们深信，你知道，药物治疗是有毒的。山达基教徒就是一个非常极端的例子，他们在洛杉矶有一个完整的博物馆，标题是“精神病学——死亡产业”。然后，如果你想想当代美国出现的所有抵制，比如对疫苗接种的抵制，以及疫苗接种的信任是如何被摧毁的——对相当多的人来说——就很难说服他们他们错了。
Lex Fridman (01:32:21) 而且不仅仅是对疫苗接种的信任，其后果是对科学的普遍不信任——
Andrew Scull (01:32:26) 普遍的不信任，正是如此。
Lex Fridman (01:32:27) ……以及对医学等等的不信任。
Andrew Scull (01:32:30) 这是我们当代局势中我最大的担忧之一，我们才——我们还不到一年。在经历了四年的这种情况之后，首先，不信任的程度将呈指数级增长，而一旦信任丧失，就很难恢复。其次，科学本身正在被摧毁。进行到一半的临床试验被中止了，因此这些知识已经丢失。你必须从头开始，而那需要数年的工作。科学家没有得到培养，因为经费被削减了。拥有成功职业生涯的科学家不再拥有开展工作所需的资金，而在职业生涯初期培养一名科学家至少需要六到七年。
Andrew Scull (01:33:30) 因此，如果四年里没有培养任何人，你损失的就是十年，而损失的东西是看不见的——因为它是反事实的。我们不知道那项科学会带来什么，或者那种医疗手段会带来什么，而且很多时候它们都失败了。这就是科学的本质。这也是医学和医学研究的本质：我们每一个聪明的想法并不都会最终带来突破。如果情况正好相反，那会非常简单而美好。但现实是我们必须走许多死胡同，必须尝试许多不同的东西，而且必须花上数年时间才能从实验室走到实际应用。而当我们砍掉这整个环节，当我们在此之上还削弱了人们对-
Andrew Scull (01:34:35) …科学的信任，我认为这真是一件极其具有毁灭性的事情，可能以我这样的高龄，我不会活着看到它的后果，但我的儿女和孙辈会看到。这确实是一种文化层面的事情，你必须建立起信任。
Andrew Scull (01:35:00) 而它可以被轻易摧毁。所以，回到你问我的第一个问题——精神病学是否处于危机之中？嗯，遗传学本应为各种精神疾病的起源提供一幅清晰的图景，因为它们确实似乎有家族聚集性。所以人们曾期望，一旦我们解码了人类基因组并能检查其中的片段，我们很快就能找到，比如说，精神分裂症的一个孟德尔基因或一组基因。这并没有发生。我们现在使用全基因组关联研究，也就是说把厨房汤里的所有东西都扔进画面里，然后在没有任何先决条件的情况下，看看什么与什么相关。如果我们使用基因组中的三百个小变异，我们只能解释大约百分之十的精神分裂症。
Andrew Scull (01:35:53) 这并不是很有说服力。除此之外，精神病遗传学倾向于揭示的东西，是某种会破坏我们基于症状学所做区分的东西。如果你去看，会发现增加双相情感障碍、精神分裂症或自闭症易感性的遗传异常类型存在大量重叠。那里面有很多重叠。这表明这些并不是独特的实体，就像，你知道……精神分裂症，正如我的朋友、英国精神科医生 Robin Murray 所说：“它似乎真的是精神病的极端，最严重的那种。”但它有点像是在一个连续谱上，你知道的。
Andrew Scull (01:36:43) 因此，如果精神病学在十年后不得不说——正如一些顶尖精神科医生正在推测的那样——不存在精神分裂症这种东西，不存在双相情感障碍这种东西，我猜这往往会对人们的信任产生相当糟糕的影响-
Andrew Scull (01:37:02) ……在精神病学领域，然而科学可能恰恰会把他们引向那里。这是一个，这是一个复杂的图景，但我认为，信任及其缺失这个问题至关重要，不仅关乎我们今天讨论的内容，还关乎整个领域的方方面面，甚至完全超出医学范畴。如果你失去了对机构的信任、对科学的信任、对历史的信任。所以我认为需要更多的谦逊、更少的傲慢，更愿意承认我们能力的局限，对热情的危险有更多警觉，当有人告诉我们某项东西是突破性进展时要多一些怀疑。我担心的一件事是，科学新闻和医学新闻有炒作的倾向，而，而当这种炒作最终被证明不过是炒作时，就会损害信任。
Andrew Scull (01:38:16) 你知道吗？所以当新东西出现时要谨慎——……不要那么确信它代表了一项突破。我目前非常担忧。我看到氯胺酮和迷幻药物被宣扬为治疗抑郁症的奇迹疗法，而支持这一点的证据，最好的说法就是极其薄弱。而且这样的电影我已经看过太多次了。你知道吗？我提到过 Cotton 的工作号称 80% 治愈率，胰岛素昏迷疗法号称 80% 治愈率，早期精神病院也号称 80% 治愈率。这是夸大的说辞，而现实通常是进步以小步前进的方式实现。
Andrew Scull (01:39:03) 有时它以大步前进的方式到来。青霉素，我认为是一个巨大的飞跃。呃，我很幸运在青霉素和其他抗生素广泛普及的时代长大。那时它们还没有被滥用。所以如果我得了链球菌性咽喉炎，我有药能立刻治好它。我不必冒心脏瓣膜受损的风险，而在过去这是会发生的。所以你知道，偶尔确实会有这样戏剧性的转变，也许 AI 会在这方面帮助我们，但也许不会。它是又一把潜在的双刃剑。
Lex Fridman (01:39:46) 我应该提到，迷幻药物，尤其是裸盖菇素，长期以来一直被妖魔化。所以现在有来自 Johns Hopkins 的研究——……正在对它有效的案例进行严肃的研究。我认为，用科学的严谨性、同时也带着谨慎去给不同的疗法一个机会是件好事——……而且基本上要忽略，正如你所说，那些基本上在炒作每一样新东西的科学记者，因为他们需要点击量和所有——……这类东西——……要看当今真正的科学研究。所以——……在过去，严谨性是不够的。在当今，严谨性更多了。
Andrew Scull (01:40:25) 是的。我们还可以把范围扩展到科学记者之外。我认为《Science》和《Nature》在选择要突出报道什么内容时，它们也有这种寻找能引起轰动的东西的倾向。
Lex Fridman (01:40:42) 哦，你是说编辑和——……那些主要期刊。
Andrew Scull (01:40:44) 我认为编辑们、那些主要期刊，他们要找的就是这个。如你所知，我的意思是，阴性发现在科学中非常重要。它们是帮助我们避免错误的东西，但它们不是能让你在期刊上发表的东西。
Lex Fridman (01:41:01) 对。所以这不仅仅是表层的科学新闻报道，还包括那些额外的期刊、会议以及发表流程。
Andrew Scull (01:41:10) 让许多科学家在不同的站点、不同的地方研究这些问题，我认为这非常重要，它可以抑制热情，可以防止那些后来被证明毫无根据的过早论断。而且因为你往往是部分正确，但并非完全正确，而其他遵循同样想法的人——也许会比你更接近真相。所以拥有多个中心的研究是很有帮助的，而不是把所有事情都交给一个全知全能的——东西。这也是资助机构的一个问题。特立独行的科学家很难——非常经常——获得倾听的机会。我们在历史上知道很多这样的例子，事后我们才说：'哦，是的，我们本应该支持那条研究路线，但我们没有。'
One Flew Over the Cuckoo's Nest
Lex Fridman (01:42:12) 说得很好。让我们回到 ECT 的起源以及它是如何被应用的。但首先，如果可以的话，先快速去一下洗手间。用十秒钟快速感谢我们的赞助商。在简介中查看他们。这确实是支持本播客的最佳方式。访问 lexfridman.com/sponsors。现在，亲爱的朋友们，回到我与 Andrew Scull 的对话。现在我们回来了，再多谈一点 ECT 和 One Flew Over the Cuckoo's Nest。那么关于那个，那个小小的文化时刻，关于精神病学最著名的时刻之一，我们能说些什么呢？首先，Ken Kesey 写这本书是基于他自己在精神病院的经历。
Andrew Scull (01:42:55) 是的，Menlo Park。是的。
Lex Fridman (01:42:57) 它在多大程度上反映了当时的体制？
Andrew Scull (01:43:01) 精神病院的历史非常零散且复杂。他实际上是在一家退伍军人医院工作。这些医院大多是在第二次世界大战后建立的，当时美军中的精神创伤人数比第一次世界大战时还要多得多。有趣的是，我们都知道第一次世界大战中有一种叫做'炮弹休克'的东西困扰着军队，军方最初拒绝承认，最终被迫接受。但在二战中，美军部队中的精神创伤人数是二战的两到三倍，这是精神病学史上的重要一部分。
Andrew Scull (01:43:54) 但其结果是，战后退伍军人事务部深度参与了，首先是资助培训精神科医生甚至心理学家，随后在其精神病院体系中对精神疾病有了相当大的介入。Kesey– 首先要说的是，这本书和电影是不同的。显然，电影在很大程度上得益于这本书，但它改变了很多东西。
Lex Fridman (01:44:26) 如果我可以查一下 Perplexity，“这本书和 1975 年的电影讲述的是同一个基本故事，即 McMurphy 挑战一个压迫性的精神科病房，但它们在视角、基调以及故事的主旨上截然不同。小说更怪异、更具政治性，更多关于 Chief Bromden 的内心世界和联合体，而电影则更自然主义、更以角色为驱动，并把 McMurphy 变成了核心英雄。”
Andrew Scull (01:44:54) 是的，我认为说得对。
Lex Fridman (01:44:56) McMurphy 就是接受 ECT 的那个人，由 Jack Nicholson 饰演。
Andrew Scull (01:45:00) 是的。而且其中有一个护士形象，就是 Nurse Ratched。Louise Fletcher，我认为她的表演同样有力。
Lex Fridman (01:45:08) 这是有史以来最伟大的电影之一，而它恰好是——这对，你知道的，也许是精神医学来说，是不幸的。
Andrew Scull (01:45:14) 精神医学，是的。这非常有趣。我以前教过一门叫《电影中的疯狂》的课，我不只是用……事实上，我用的当代电影相对较少，而在所有那个年代的电影中，班上几乎每个人都看过的那一部就是《飞越疯人院》。所以 2015 年时十八、十九和二十岁的年轻人——如果我放 Alfred Hitchcock 的《爱德华大夫》，他们绝不可能看过，也许有一个，因为他们是对电影感兴趣的一群人。但每个人都看过《飞越疯人院》。
Lex Fridman (01:46:01) 顺着这个话题快速问一下，在您看来，关于疯狂的最伟大的电影是哪一部？
Lex Fridman (01:46:06) 会是《飞越疯人院》吗？
Andrew Scull (01:46:08) 我认为是《飞越疯人院》，我认为奇怪的是，大约同一时间出现了一部非常不同的电影，就是《我从未许诺给你一座玫瑰园》，它对一种不同的精神医学——一位非常弗洛伊德式的精神科医生——刻画得要同情得多，实际上讲的是 Frieda Fromm-Reichmann，她在马里兰州的 Chestnut Lodge 工作，用心理治疗而非药物或其他形式的身体干预来治疗精神分裂症。
Andrew Scull (01:46:43) 那是一部畅销小说，作者是一个年轻女孩，她曾是他的病人，有着相当严重的妄想症和非常复杂的家庭背景。而且电影又对小说中的很多情节做了改动。电影就是这样的。我的书《Madhouse》一度引起了好莱坞的兴趣，其中一位主要负责人对我说：“我真的很喜欢这个故事。它的第一幕和第二幕都很棒，但第三幕在哪里？”意思是幸福的结局在哪里，我不得不告诉他，那个故事没有什么幸福的结局。它就是相当残酷。
Lex Fridman (01:47:26) Madhouse: A Tragic Tale of Megalomania and Modern Medicine 就是你提到的那本书。是的，没错。这让我想起了《献给阿尔吉侬的花束》。那本书没有幸福的结局，而且它不一定讲的是心理健康，但它讲的是一家机构在与病人健康的关系中的历程。
Andrew Scull (01:47:44) 是的，Pat Barker 关于第一次世界大战的三部曲小说被改编成了电影，我想它叫《Regeneration》，相当有力量。它讲的是一战以及对炮弹休克的治疗。我认为拍得相当好。我的朋友 Patrick McGrath 是位小说家，他写了一本书叫《Asylum》。Patrick 是在 Broadmoor 的院子里长大的。Broadmoor 是英国首屈一指的精神病罪犯医院，他小时候曾由一些病人照看。读他的小说时，你能看出那种成长经历是如何影响他那相当阴森的想象力的。
Andrew Scull (01:48:29) 不过话说回来，《飞越疯人院》中病人所处环境的贫乏，我认为相当成功地再现了工作人员常常贬低病人、不听他们说话、取笑他们甚至进行身体虐待的那种方式，虽然你在片中看不到这些。这些都是精神病院的特征。那种生活中普遍的无聊感，但是，嗯，很难——把无聊搬上银幕会很快让观众失去兴趣。
Lex Fridman (01:49:14) 那护士呢，还有这种虐待的成分，你知道吗？
Andrew Scull (01:49:18) 是的，我认为在很多精神病院里都有虐待的成分，而且这几乎是不可避免的。看看谁与病人接触最多：是薪酬最低、最不受尊重的病房护工，甚至很少有注册护士。而且你知道，在大型州立精神病院里，医生与病人的比例意味着病人几乎见不到医生。这部电影很了不起，除了它的论战锋芒之外，这部电影还有很多了不起的地方，我认为，就是你在片中看到的首席精神病学家是俄勒冈州立精神病院真正的院长。他确实是，初次涉足表演，我觉得他实际上相当出色。显然那里有很多夸张的成分，但在五六十年代，电休克疗法（ECT）确实被用作医院里的一种惩戒工具。
Andrew Scull (01:50:28) 它也被用于治疗，但绝大多数情况下是作为纪律和控制的工具。这也是符合事实的。脑白质切断术……关于我们一直在讨论的这些治疗方法，有一件有趣的事情我们还没有谈到，那就是几乎无一例外，除了梅毒患者的情况（原因显而易见，男性比女性更受这种疾病的困扰），承受这些实验之苦的都是女性。所以 Henry Cotton，他治疗的患者中约 70% 是女性。脑白质切断术的患者，很难获得总体数据，但我们这些查阅过多家不同医院记录的人一次又一次地发现，患者中同样有 60% 或 70% 是女性。电休克疗法（ECT）的患者也以女性居多。
Andrew Scull (01:51:26) 情况还因为这样一个事实而变得复杂：它主要用于，正如我们所讨论的，严重的抑郁症和所谓的难治性抑郁症病例，而抑郁症这一诊断在女性中比在男性中更为常见。并不是说没有很多男性患有抑郁症，但比例就是如此。男性往往会得到不同的——他们会得到不同的诊断。例如，人格障碍非常非常常见，更多是一种男性诊断。嗯，注意缺陷多动障碍（ADHD）-
Andrew Scull (01:52:04) ……在男性中比在女性中更常见，等等。所以指出这一点是好的。呃，我认为那部电影终结了人们对电休克疗法（ECT）的兴趣，除了少数热情支持者之外，持续了几十年。而且可能直到现在它仍让人们对该疗法心存犹豫。所以我认为它是一个产生了非常强大且持久影响的事物。
Lex Fridman (01:52:39) 我认为令人惊讶的是，我最近得知我的一个朋友大约 20 年前尝试了所有办法来治疗抑郁症，而电休克疗法（ECT）是他最后尝试的方法，它改变了他的生活——……往好的方向。
Andrew Scull (01:52:54) 这并不少见。是的。
Lex Fridman (01:52:57) 然后我在网上搜索，发现有很多这样的故事。而在得知这件事之前，我——说来惭愧——我对电休克疗法（ECT）的了解仅限于《飞越疯人院》。
Andrew Scull (01:53:11) 它——你知道，它有着可怕的历史——……在 40、50 和 60 年代。有很多——
Andrew Scull (01:53:18) CIA资助了加拿大的Ewen Cameron，他每天给病人做多次电休克治疗（ECT），把人变成……嗯，他们不能走路，不能说话，不能自己吃饭，大小便失禁，然后他再把他们"修复"回来，至少他是这么声称的，但在许多案例中，他们留下了永久性损伤。所以我可以背出很多关于ECT的真实恐怖故事，但同样地，如果你对这件事诚实的话，你刚才描述的那些——那些处于自杀边缘、患有长期抑郁症的病人，其中一些人接受了ECT，他们形容这是救命的。而且正如我所说，最近做了更多对照试验，现在有足够的证据，很难说"这从来不管用"。
Andrew Scull (01:54:17) 这只是我们应该扔进黑暗时代的绝望疗法之一。复杂之处在于，我们完全不知道它为什么有效。它是一种纯粹经验性的疗法。
Andrew Scull (01:54:29) 而这本身我认为会让人望而却步。如果你患有一种可治愈的癌症，外科医生说"好吧，我要把它切除"，然后她做了，就这样了。但因为我们哪怕只了解一点点——即使我们对人体生物学的认识还相当原始——我们确实了解一点点，癌症是细胞不受控制地分裂、侵占并损害身体、最终杀死你，而我们能够通过手术切除它，这是一件大事。有很多疾病都是这样。我有高血压。如果不治疗，我的血压……多亏了治疗，现在我的血压和一个20岁的人一样。这是一个持续的过程。我每天都吃那该死的药片，它有一些轻微的副作用，但对我来说是非常轻微的。
Andrew Scull (01:55:25) 它把可能通过中风或心脏病杀死我的东西，变成了一种控制得非常好的状况。所以，你知道，所有这些事情，情况很复杂。其中一些疗法很容易处理——脑叶切除术、胰岛素昏迷、深度睡眠疗法、Henry Cotton的那些尝试——那些你可以说"好吧，我们把它们扔掉"。而且很长一段时间里，我认为ECT也会属于那一类。所以当我最初构思写《Desperate Remedies》这本书的想法时，那是在1981年，我当时在伦敦，拿着古根海姆奖学金在Wellcome研究所做研究。
Andrew Scull (01:56:13) 我当时还没有做详细的研究，但我知道有所有这些在1920年代和1930年代发生过的事情潜伏在那里，我觉得那会是非常有趣的研究课题。幸运的是我没有立刻去做，或者说我是多年来零敲碎打地做的，最终我写成了一本对精神病学更全面的考察，真正是从它的起源一直写到现在。我当时不可能写出那本书，而且我会错过1980年以后的所有发展，而这些发展对整个图景来说是非常非常重要的。
Lex Fridman (01:56:52) 所以四十年后，2022年。
Andrew Scull (01:56:54) 是的。是的，完全正确。
Lex Fridman (01:56:56) 你自己的《Desperate Remedies: Psychiatry's- … Turmoil in Quest to Cure Mental Illness》。
Andrew Scull (01:57:00) 我写了很多本书，在这个过程中——在某种程度上，我觉得我一直很有产出，也一直保持着兴趣。我总是同时有两个……至少两个项目在进行。你不可能同时写两样东西，但我会有一个项目，然后去做它，如果我对它厌倦了，我就会拿起另一个做一阵子，然后再回去。这也意味着当我专注于一个主要项目时，我脑子里还有其他东西在酝酿，我会碰到与它们相关的东西，然后做笔记，之后再回去。所以当我最终写《Desperate Remedies》时，我已经思考这些问题四十年了，我认为这对我的研究方式和我的想法产生了很大的影响。因为你只是……
Andrew Scull (01:57:51) 你要么像 Thomas 说的那样，四十年来一遍又一遍地说同样的话，要么你学习新东西，拓宽你的知识面，用不同的方式思考问题，因为你意识到你还没有完全掌握你所研究事物的全部复杂性。所以，我在精神病学领域的发现是，确实有几件根本性的事情让我一直参与这个领域。第一，这是一个存在巨大人类苦难的领域，而且它蔓延开来，据我所知——我写过一本大书叫《Madness in Civilization》，从古希腊和古代中国一直讲到现在——在我研究的每一个社会中，他们都必须应对这个问题。它采取不同的形式。它被以不同的方式看待。
Andrew Scull (01:58:44) 它被以不同的方式对待，但那些偏离我们认为在文化上适当的标准如此之远的人，他们无处不在。所以，这种苦难、研究它的困难，以及它是一个如此复杂和难以理解的主题这一事实。我们的知识如此有限这一事实意味着有空间去以一种非常——以一种必须非常复杂的方式来审视事物。因此，它是一个智力谜题，吸引了一些非常非常聪明的人，但还有很长的路要走。
Lex Fridman (01:59:35) 是的，我们对心智如何运作有一些洞见的微光，但……如果你看看人类历史的跨度，我们可能还处于理解这个特定问题的非常早期阶段。
弗洛伊德与精神分析
Lex Fridman (01:59:45) 我必须，如果可以的话——
Lex Fridman (01:59:48) ……所以我们——我们一直在同时探讨多条线索。其中一条我认为非常令人兴奋、对精神病学历史非常重要的线索，就是心理治疗这一方面。我们已经提到了精神药理学，它也会——很值得讨论的是，当两者发生冲突时，出现了一场革命，精神药理学在一段时间内胜过了精神分析。但让我们从某种程度上的开端说起，从十九世纪开始，那时谈话疗法开始萌芽，也许最初是在宗教背景下，与基督教科学派有关，然后是精神分析的背景。
Andrew Scull (02:00:32) 是的。我之前提到过，十九世纪的精神病学，局限于精神病院和被关押在那里的人们，已经变得非常生物学化。但有各种各样的人正在经历精神困扰——悲伤、困惑、社会关系的丧失让他们感到痛苦、悲痛，诸如此类，这些并不需要在精神病院度过时间，但仍然带来了大量痛苦，而且他们一直如此。十九世纪美国有趣的地方之一是，它催生了许多新宗教，算是基督教的变体。
Andrew Scull (02:01:23) 比如有基督复临安息日会，一个至今仍然存在的团体，他们实际上为抑郁的会众开办了一家疗养院，后来被安息日教会的两位知名成员——Kellogg 家族接管，大家通过麦片认识他们。但他们经营着一家巨大的疗养院，Abraham Lincoln 的遗孀去过，Tarzan 去过，Henry Ford 去过，许多非常著名的实业家和政治家都去过，你知道，那有点像一个农场，人们去那里恢复精神稳定和健康，而且这一切还与关于饮食、排便等种种观念紧密相连。还有摩门教，或称耶稣基督后期圣徒教会，许多基督徒不认为他们是真正的基督徒，但他们自己认为是，并如此自称。
Andrew Scull (02:02:25) 所以有好几个这样的团体，其中之一就是基督教科学派，它是一位名叫 Mary Baker Eddy 的女性的发明。她发展出这样的观念——至今美国各地仍有基督教科学派的教堂和阅读室——疾病这种东西并不存在，它可以通过祈祷消除，它只是缺乏足够的信仰。所以信仰疗法往往奏效，我认为，如果它对精神问题有效的话，比对比如癌症有效的情况要好。但基督教科学派获得了相当数量的追随者，女性比例不成比例地高，但并非只有女性。它开始治疗许多遭受我们今天认为是较轻精神障碍的人，既吸引了拥护者，也招致了严厉的批评者。
Andrew Scull (02:03:37) 例如，马克·吐温就对玛丽·贝克·艾迪深表不屑。但它一度非常成功。还有其他基于宗教的尝试想要加入，其中在新英格兰地区最重要的一个叫做以马内利运动（Emmanuel Movement），以波士顿的以马内利教堂为中心，最初实际上是想把医学和宗教方法结合起来帮助精神困扰者。相当快地，参与其中的医生们认为这偏离方向太远，过于偏向以医学为基础的疗法；他们便退出了这项事业。它提供——显然有谈话疗法，带有强烈的宗教成分。这也是在某个时期，一些……
Andrew Scull (02:04:42) 我想我们可以称他们为精神科医生，他们通常是神经科医生，开始接诊大量患有这类难以治疗的疾病的患者。神经学是在美国内战之后在美国兴起的。内战提供了大量自然实验，观察当创伤影响——我说的不是心理创伤，而是子弹在你脑中打穿洞时，人脑和人的神经系统会发生什么。内战后涌现出一批新的专科医生，声称对大脑和神经系统拥有专长。嗯，这方面的另一个副产品就是精神病，因为精神病也被视为一种脑部疾病，于是在19世纪70年代和80年代，神经科医生和精神科医生之间爆发了冲突。但神经科医生在很大程度上无法进入收容所
Andrew Scull (02:05:46) ——那里住着病情最严重的患者。渐渐地，来到他们候诊室的，除了患有多发性硬化——受多发性硬化等疾病困扰的人之外，还有功能性精神障碍患者。门诊实践开始出现，最初包括一些药物、电的使用——不是电休克疗法（ECT），而是例如静电的使用，因为它会产生明显的生理反应。电被视为支配着身体的运作。有时是各种补药。最臭名昭著的，是一种叫做休息疗法的东西。西拉斯·维尔·米切尔（Silas Weir Mitchell），美国神经学的领军人物之一，制定了完全卧床休息、大量卡路里、大量食物、完全缺乏智力刺激的方案。据说这会治愈你，主要
Andrew Scull (02:06:53) 针对女性的。我觉得这是另一种有证据支持、效果很好的方法。嗯，我也尝试过，我知道它对我有帮助。躺在床上什么都不做，吃零食。Virginia Woolf 就是接受过这种疗法的人之一。她说这几乎把她逼疯了，或者说让她更糟了，你知道吗？澄清一下，我们说的是躺在床上吃零食，吃很多零食，热量非常高。好的。Weir Mitchell 写过两本畅销书，我想按现代的说法可以叫自助类书籍。一本叫《Wear and Tear》。现代生活的节奏、电报、铁路，一切都让人不堪重负。你的神经系统过度紧张。要么你的电量耗尽了——这是一个比喻——要么你透支了身体，破产了。磨损与消耗，这就是问题所在。那
Andrew Scull (02:07:54) 解决办法就是《Fat and Blood》。那是另一本书的书名。你变得消瘦、神经质、紧张、抽搐，而你真正需要的是恢复体力，包括你的神经力量。回看 120 多年前，这不是很有趣吗？他们在谈论社会多么令人焦虑，发生了多少事情，而我们现代人用完全相同的方式谈论社交媒体、互联网等等。是的，是的，确实如此。我们回顾 19 世纪，会以田园诗般的想象认为那是一个生活节奏慢得多的时代，但当时的人们，他们感受到的压力和我们完全一样。有一类潜在的患者。其中一些人在向神经科医生和少数几位从精神病院出来的精神科医生求助。但当时还有这些宗教性质的心理治疗团体，它们在 20 世纪初遍布各地。
Andrew Scull (02:08:58) 1909 年，一位维也纳绅士和他的两位亲密同事乘坐一艘德国轮船横渡大西洋，抵达纽约，然后北上前往马萨诸塞州的伍斯特，Clark University 正在那里庆祝建校 20 周年。Clark University 当时成立——它至今仍存在——是为了效仿德国的研究型大学。当时唯一可比的例子是巴尔的摩的 Johns Hopkins，而 Hopkins 借鉴了德国将研究、教学和患者护理相结合的理念，发展成为当时顶尖的医学院。
Lex Fridman (02:09:46) 我喜欢你用这种电影般的叙事方式讲述 Sigmund Freud 和 Carl Jung 的故事——
Lex Fridman (02:09:53) … 来到美国做讲座。我喜欢，我喜欢它就像电影开场那样，然后在那里，是啊，是啊，嗯，他就在那儿。你知道，像，你觉得他是谁？他相当默默无闻。我们应该说，你之所以这样讲述，是因为美国一直是精神病学的一个真正决定性的地方。是的。然后弗洛伊德对美国有他自己的看法，诸如此类。但这，这是……就历史而言，是的，精神病学医学，美国是核心。对。精神病学的许多内部历史都把这描绘成弗洛伊德会议。嗯哼。但那不是弗洛伊德。他几乎是会议的附带人物。克拉克大学的校长是一位心理学家，他对弗洛伊德感兴趣。但实际上，在克拉克会议上大约有三十位演讲者，两位诺贝尔物理学奖得主，弗朗兹·博厄斯
Lex Fridman (02:10:50) 他是他那一代领先的（人类学家），以及其他众多学者，包括几位弗洛伊德的激烈批评者，其中一位斯特恩（Stern）和他同乘一艘船，他们互相避之唯恐不及。但无论如何，重要的是要看到这一点。而弗洛伊德，这标志着十九世纪末二十世纪初德国科学和德国医学科学有多么重要，当时它是世界上最先进的。弗洛伊德用德语发表演讲，而听众——这对听众来说不是问题，因为他们都学过德语，所以他们能阅读德语的医学文献。所以这是相当不寻常的事情。嗯，威廉·詹姆斯参加了弗洛伊德的一次讲座并与他交谈。威廉·詹姆斯是思考人类
Lex Fridman (02:11:44) 心理的人之一，方式很有趣。他不为弗洛伊德所打动，而且他的心脏状况也不好，没过多久就去世了。但他不为弗洛伊德所打动。少数人是这样，一些神经科医生。弗洛伊德的讲座明确攻击基于宗教的心理治疗，说心理治疗就像对心灵的外科手术，只有我们医生，或者只有我们受过彻底训练的人才行，因为实际上他并不相信精神分析只能由有医学资格的人来实践。但讲座是关于精神分析的。是的，它是五场讲座，随后被出版，而且他争取到了一位非常重要的皈依者。嗯，詹姆斯·杰克逊·普特南是一位波士顿婆罗门，上层波士顿人之一，人脉极其广泛，是哈佛的神经学教授
Lex Fridman (02:12:43) 而他在那次会议上成了一名弗洛伊德主义者。因此，主流美国精神病学对弗洛伊德登上历史舞台几乎不予关注。而当他变得稍微更引人注目一些时，他们往往非常不屑。他们呃，他们认为对某种他们视为生物性疾病的东西进行谈话治疗，是一个荒谬的想法。也许可以呃，提几件事。西格蒙德·弗洛伊德当然是公认的精神分析学之父。呃，他有一堆观点，其中之一是存在这个无意识心灵，它是我们许多呃行为的来源。没错。然后精神分析是一种深入探究那个心灵的方法，而他用来做到这一点的工具就是谈话。是的，弗洛伊德本人受过神经科医生的训练，呃，师从十九世纪末最著名的神经科医生
Lex Fridman (02:13:43) 巴黎的夏尔科，并把夏尔科的著作译成德语，通过这样做赢得了夏尔科的欢心。这是，嗯，一种助推自己事业的聪明办法。但他在维也纳的同事们并不怎么看得上夏尔科。他们也不怎么看得上弗洛伊德的观点，所以他过得有点艰难。但他确实发展出了一项成功的业务，也就是说有病人来找他。他由两位亲密弟子陪同前往克拉克会议。其中一位是卡尔·荣格，当时被拥立为王储。他本应继承弗洛伊德的事业，直到两人发生非常严重的决裂。嗯哼。呃，就在那之后不久，1913年。弗洛伊德和荣格分道扬镳。那是个复杂的故事。弗洛伊德，正如他的一位亲密呃朋友兼合作者所说，如果你和弗洛伊德闹翻了，他就是个伟大的仇恨者
Lex Fridman (02:14:49) 那可就糟了。哦，是的，是的。如果是阿德勒，你就会被逐出教门，但尤其是荣格。
Andrew Scull (02:14:57) 荣格是瑞士人，在苏黎世那家主要精神病院工作，他被精神分析和弗洛伊德所吸引。在最初的几年里，双方有着明显的紧密联盟。总之，荣格是那个实际上说服弗洛伊德去美国的人。弗洛伊德起初——弗洛伊德对美国评价极低。他说美国应该改名为“美元国”，因为它只对美元感兴趣。而且美国女人太咄咄逼人、太强势，美国食物糟透了，还让他中毒，等等等等。嗯——
Lex Fridman (02:15:33) 所以正如你所说，弗洛伊德是一位仇恨大师。
Andrew Scull (02:15:35) 是的，他确实是。他所憎恨的事情之一就是美国，尽管美国给他带来了一些相当富有的病人。但是——……最富有的病人都去找了荣格，而不是弗洛伊德。我认为这很可能加剧了这次分裂。
Lex Fridman (02:15:53) 在进入会议环节之前，让我们先聚焦于精神分析的实际理念。弗洛伊德是精神分析的创始人，这是19世纪的事。那么，请跟我讲讲安娜·O.的原始案例，以及精神分析到底是什么？
Andrew Scull (02:16:07) 是的。弗洛伊德在维也纳的学术生涯一直不顺，他面临的选择是：要么移民去美国——他在1880年代对此深感恐惧——要么去跟随当时最著名的神经学家 Jean-Martin Charcot 学习，以此重振职业生涯，而 Charcot 当时正在巴黎讲授癔症。于是弗洛伊德去了那里待了几个月，回来时满脑子都是 Charcot 关于癔症的思想。他在维也纳的医学界立足，开始了行医生涯。这期间——他有一位密友叫 Josef Breuer。Breuer 资历更深，诊所规模很大，会把病人转诊给弗洛伊德。两人开始对癔症这个问题产生兴趣。
Andrew Scull (02:17:13) Breuer 曾治疗过一位女性，她如今被视为精神分析的奠基病人——精神分析的“原初病人”，我们称她为安娜·O.。她——我们其实知道她是 Bertha von Pappenheim，但这个身份被隐藏了很长时间。这些病人中有很多使用化名，因为这些案例显然暴露了他们大量的内心心理，即便没有现代的隐私顾虑，人们也很自然地不愿公开他们的身份。
Andrew Scull (02:17:50) 安娜·O.曾照顾她生病的父亲。她是 Breuer 的病人，不是弗洛伊德的。她照顾父亲度过一场疾病，父亲最终去世，她随后出现了各种身体症状，令她非常困扰，同时也有些抑郁。Breuer 和弗洛伊德对此的处理方式是提出一个概念：她所遭受的是被压抑的记忆和创伤。这后来成为精神分析的核心——那些半喃喃自语的记忆潜伏在你的潜意识中，以扭曲的心理症状和扰乱性的处世方式显现出来。当然，弗洛伊德在随后的岁月里发展出了一套更为精细的理论。
Andrew Scull (02:18:43) 弗洛伊德和 Breuer 合作写了一本名为《癔症研究》的书，里面是一系列弗洛伊德治疗过的病人的案例小记。他由此提出，人们拥有这些过——过去的经历。起初，他认为这些经历是真实的，比如他们小时候曾遭受性侵，无法面对，于是把它藏起来。但他们无法完全隐藏，于是它以一系列扭曲的形式显现出来。随着事态发展，“阻抗”的概念出现了：你无法轻易找回这些记忆，事实上你会抵抗它们浮出水面，很难承认它们。
Andrew Scull (02:19:30) 只有通过漫长而艰苦的努力，才有可能做到——但当你把它们从无意识带入意识世界时，你就会学会以不同的方式应对它们，你的个性也会发生转变，你会变得更好。
Lex Fridman (02:19:49) 但关键在于，童年发生的事情很重要。
Andrew Scull (02:19:53) 是的。早期经历会产生巨大的影响，我认为如今甚至一些生物精神病学家也会同意这一观点。也就是说，只要我们消除了心灵与身体之间的这种区分，并承认它们紧密相连，童年时期的创伤经历、各种社会化经历、丧失等等，我认为都会深刻地烙印在人类心灵之上，并且可能产生非常强大的长期影响。
Lex Fridman (02:20:31) 当然，弗洛伊德在童年性心理阶段领域添加了一堆东西。
Andrew Scull (02:20:38) 是的。随着他开始发展自己的理论，他越来越倾向于——最初是力比多，它后来被转化为性驱力——以及性经历、性压抑和人们成长过程中性的改变。嗯，所有这些都进入了视野。这也是最终导致弗洛伊德和荣格分裂的原因之一，某种程度上是因为荣格在决裂后淡化了性的那一面。
Andrew Scull (02:21:11) 因此，弗洛伊德最初发展出了一套非常复杂的心智理论，反映了他作为神经科医生的训练背景。他试图写一篇至今仍存世的文章，题为《科学心理学计划》，其中的科学心理学旨在将心理学重新与神经学联系起来。但他放弃了这一点，而一旦放弃，他就继续发展出一套日益精细的理论。例如，他写了《梦的解析》，因为他开始将梦视为一个舞台，那些隐藏的记忆、被压抑的东西会以伪装的形式在你的梦境生活中重新浮现。因此，那本书标志着一个重要的进步。他开始对口误之类的事情感兴趣，也就是所谓的弗洛伊德式错误。
Andrew Scull (02:22:11) 把这些看作是揭示了真正对你隐藏的东西。因此，就有了这种非常精细的剖析，它依赖于长期的谈话疗法。
Lex Fridman (02:22:26) 当然，其背后他正在构建一个关于这套心智机制如何运作的模型。人格有……三个相互作用的部分。首先是本我，它是原始的、完全无意识的，受快乐原则驱动，寻求即时满足或性、攻击等基本驱力。其次是自我，它是理性的调解者，遵循现实原则运作，平衡本我的要求与外部现实。最后是超我，它是内化的道德标准和理想，产生内疚或自豪，并追求完美。这就是它的结构。
Andrew Scull (02:23:06) 是的。大体上这就是弗洛伊德最终得出的结构，而这些实体之间的冲突以及它们互动的方式，显然正是创造你的精神世界、你在这个世界中的存在方式的东西，并且在许多情况下会制造出病理状态——通过精神分析的过程，你可以把怪诞的不幸转化为普通的不幸，或者类似这样的东西。你懂吗？所以……是的，你明白了。最初，荣格收治了一位国际收割机公司财富继承人作为病人，麦考密克家族和那个世界的洛克菲勒、卡内基、范德比尔特一样富有。
Andrew Scull (02:24:02) 这个人是一位美国参议员，在荣格那里接受大量治疗后，于1925年自杀，起因是他未能赢得美国参议院的连任。他在权力交接期间于华盛顿自杀。但他还收治了那个家族的另一位成员。洛克菲勒家族的一个女儿伊迪丝·洛克菲勒嫁给了一个麦考密克。
Andrew Scull (02:24:26) 她有很多心理问题，她试图说服荣格搬到芝加哥，承诺给他安排一栋豪宅，并让她的许多朋友成为他的病人，但荣格毫无兴趣。于是她最终说服他来纽约，陪她乘坐远洋客轮前往苏黎世接受治疗。她患有广场恐惧症，所以很难离开她的小茧。因此她在那里接受治疗，作为一个说明她有多古怪的例子。我提到了广场恐惧症。
Andrew Scull (02:25:05) 于是她在苏黎世带着她所有的仆人等占据了大量套房。她乘坐火车旅行——那是一列站站停的火车——她的司机开着劳斯莱斯跟着火车，以防她在某个车站不得不跳车，因为她再也受不了了。她后来成为一名荣格派分析师，但她非常富有，给荣格开大额支票，这才是重点。然后荣格吸引了保罗·梅隆和他的妻子玛丽。因此荣格的著作由普林斯顿大学出版社出版，得到了梅隆基金会的资助。所以这是一件长期持续的事情。弗洛伊德没有那么富有的病人。他有一些富有的美国人。
Lex Fridman (02:25:51) 我们应该说，弗洛伊德变得——弗洛伊德的思想在二十世纪二十年代的美国知识分子和艺术家阶层中变得相当流行。
Andrew Scull (02:26:00) 还发生了另一件事。第一次世界大战中，许多士兵因一种后来被称为弹震症（shell shock）的病症而崩溃。弹震症这个标签暗示了关于其起源的最初理论，即炮弹在你身边爆炸、炸弹在你身边爆炸，震动了你的身体和大脑，造成了某种身体损伤，从而解释了弹震症的症状：你的缄默症、你的失明、你不停的颤抖、你的噩梦，所有这些。但人们越来越明显地看到，弹震症实际上是一种心理问题。战争的创伤在相当多的案例中导致了精神崩溃。
Andrew Scull (02:26:50) 在思考这个问题时，弗洛伊德关于潜意识、创伤及其与症状学之间联系的思想，在那个时期的许多人身上获得了新的意义。然后在战后，你说得完全对，在社会中某个聪明的阶层里，这些思想获得了相当大的影响力。那些主要被困在精神病院里处理精神病患者的精神科医生，对这些思想和这种谈话疗法毫无兴趣。主流心理治疗主要是在临床环境中进行的，是的，弗洛伊德的思想并不流行。不。
Andrew Scull (02:27:36) 唯一部分的例外是，嗯，华盛顿特区的精神病院——唯一一所联邦精神病院，圣伊丽莎白医院（St. Elizabeths）。当时的院长威廉·阿兰森·怀特（William Alanson White）对弗洛伊德的思想有些同情，并做了一些尝试，但你想想那是成千上万的病人，对他们进行谈话疗法的想法显然是遥不可及的，而且他们的病情要严重得多。所以这确实发生了：小说家、画家、艺术家、剧作家，以及这些精英文化形式的受众，确实倾向于接受弗洛伊德的思想。性在剧院和电影里显然卖座。但除了弗洛伊德对所有人的吸引力中的这一部分之外，这也是他一度感叹过的事情。他说："你知道，我的病历读起来就像短篇小说，就像小说作品，而在那
Andrew Scull (02:28:46) 感觉人们认为它缺乏严肃科学的标志。但我之所以被吸引到这里，是因为这就是我理解正在发生的事情的方式。嗯，精神分析就是在讲故事。它让人们找回故事，找回记忆，去重建，对吧？嗯，它的心理冲突和隐藏动机等元素，自然对写小说的人、写戏剧的人、写剧本的人非常有吸引力。而对于现代类型的艺术家来说，我们可以从潜意识中提取东西这一观念，超现实主义之类的东西，显然深受弗洛伊德思想的影响。但重要的是要知道，大约在1930年，北美可能有三百名精神分析师，如果他们每个人都进行每周五小时的经典精神分析。他们无法治疗
二战与认知行为疗法（CBT）
Andrew Scull (02:29:57) 那么多病人。只有几千人，而医院里有几十万人。对。嗯哼。那么是什么改变了这一点？希特勒开始屠杀犹太人和精神分析师。那些能够逃脱的人，其中一些去了英国，一些来到了美国。呃，最著名的逃亡者是弗洛伊德本人和他的女儿安娜。波拿巴公主是弗洛伊德的伟大支持者之一，她贿赂纳粹把他弄了出来。他乘火车前往伦敦，身患颌部癌症，病得很重，自20年代中期以来一直如此。于是他在伦敦开业，安娜实际上接替他成为英国精神分析的核心人物之一。但其他分析师来到了美国。所以到1940年，美国尚未参战，分析师的数量可能增加了一倍多。更重要的是，
Andrew Scull (02:31:01) 精神分析培训在这里变得更加有组织。大学之外的研究所控制着精神分析……而大学还没有成为战后那样的知识工厂。嗯哼。这是精神分析犯下的一个关键错误。好处是它完全控制了自己的培训。坏处是当重心转移到大学时，它并不在那里，要么抵制被并入，要么大学抵制并入它。所以我认为这是一个结构性弱点。但真正改变一切的是第二次世界大战。著名的五次五十分钟的会谈——它们持续五十分钟，因为这样分析师有十分钟时间在下一个病人到来之前恢复。是的。你在躺椅上进行自由联想，逐渐被
Andrew Scull (02:32:13) 引导你去看到，随着材料的浮现，你在对自己隐藏什么。我是说，最初他们尝试——这是在他们非常非常早期的时候——他们尝试了催眠，是的。但是他们……你知道，这就是弗洛伊德迈出那一大步、扩展到自由联想的地方。对。所以我提到过弗洛伊德师从沙可。沙可对他的歇斯底里患者进行催眠。我们现在知道其中很多是造假。不是——我不认为他意识到了这种造假，但那些患者被一次又一次地展示出来，他们把自己的套路演练得非常纯熟，他们欺骗了他，也欺骗了观众。但弗洛伊德从巴黎回来时带回了催眠是前进之路的想法。但在与布洛伊尔决裂之后——布洛伊尔有一家全科诊所，对歇斯底里失去了兴趣，也不想与
Andrew Scull (02:33:11) 弗洛伊德关于歇斯底里的研究修订有任何瓜葛。在那之后，弗洛伊德——用他自己的话说，他是一个非常笨拙的催眠师——开始发展自由联想这一替代方法，让人们说出脑海中浮现的任何想法，不做审查。这才是关键所在，那些被半摧毁的记忆正被你隐藏起来，而你的——呃，你无意识中心理力量的星座正把它们压制下去，但它们正以其他种类的症状重新浮现。
Lex Fridman (02:33:49) 那么精神分析的效果如何？我们理解了多少？我们已经讨论了所有这些不起作用的方法。它在当时效果如何？
Andrew Scull (02:34:01) 你知道，二战之后，当精神分析在美国取得巨大进展、洛克菲勒基金会仍然深度参与推动精神病学并开发其希望成为新工具的东西时，该研究所——该资助项目的当时的负责人艾伦·格雷格和罗伯特·莫里森，尤其是莫里森，不断向分析学家施压：“向我们证明你们所做的事情是有效的。”而分析学家们一再、一再、一再地抵制，说：“事情比那复杂得多。没有简单的衡量标准，因为我们所做的是重建整个人格、整个存在方式。人们感知他们自己、他们在世界中的存在方式，而我们没有简单的方法来衡量这些。”
Lex Fridman (02:34:52) 与之形成对比的是那百分之八十的承诺，一遍又一遍又一遍又一遍。是的，是的，是的。
Andrew Scull (02:34:57) 这是一个漫长而复杂的过程……那非常重要。因为另一种心理治疗方法正在战争期间及战后出现，成为精神医学和精神分析的竞争对手。起初并不太成功，但随着时间推移，它在故事中变得越来越重要。所以先聚焦战争本身：在美国参战之前，美国的精神科医生就去找军方高层和政客们，而且他们提前得到了一些预警，因为美国直到珍珠港事件才参战，而欧洲的战争早已开始。
Andrew Scull (02:35:44) 他们说，听着，如果我们必须参战，我们会遇到和第一次世界大战时同样的问题。我们会训练这些士兵，给他们装备，把他们送上战场，而其中心理脆弱的人会崩溃。嗯哼。会再次出现炮弹休克，所以我们应该筛查所有新兵，确保他们心理不脆弱、不易受影响。他们筛掉了175万人，说：“这些人不合格。”这样我们就不会有第一次世界大战时的问题了，但很快发现那些问题又重新出现了。工业化战争让人们看到和做一些我们在正常生活中都会退避的事情。而当我们作为士兵被迫去做时，我们许多人无法承受——我是从经验中说的
Andrew Scull (02:36:54) 但从与经历过这一切的人交谈来看，呃，他们中的许多人发现那些经历以及由此产生的记忆是无法忍受的。它们以症状的形式表现出来，他们崩溃了。所以这对美国军队来说成了一个巨大的问题，实际上对所有军队都是如此。纳粹直接枪毙崩溃的人。砰，你死了，我们不跟你废话。但是，呃，显然盟军不会采取这种反应。呃，他们不得不迅速尝试治疗这些部队，也许让他们重返前线，也许让他们到支援岗位，总之要想办法应对这个问题。这既在部队中造成了严重的士气问题，也招致了装病——声称自己有这些状况其实并没有。这显然损失了大量战斗力。在战斗
Andrew Scull (02:38:01) 条件下，多达25%的士兵会崩溃。所以这是一个非常非常大的问题。战前，北美（美国）大约有两千名精神科医生。战争结束时，美国军队中就有超过两千名精神科医生。好的。所以你必须紧急培训人员。嗯哼。即便如此，也很难培训出足够的人。结果发现，美国军方的负责人——不是第一位，第一位去世了，第二位是一个叫William Menninger的人，来自堪萨斯州的Menninger诊所，他和他哥哥在那里经营一家精神分析治疗机构。所以Bill Menninger成了陆军精神科的负责人。他得出结论，对这些崩溃的士兵来说，最好的治疗是心理治疗性质的。
Andrew Scull (02:39:02) 其病因是创伤。呃，因此以一种淡化的方式，弗洛伊德的那些思想，正是那些被迅速招募并重新培训为精神科医生的人所吸收的。于是他们在战后形成了一个相当统一的群体，与州立医院里那些仍然非常偏向生物学取向的精神科医生分离开来。另一个群体在战争期间出现，恰恰是因为你无法足够快地培养出拥有医学博士学位的心理治疗师。心理学家被征召进来，被要求进行治疗。
Andrew Scull (02:39:45) 于是他们发现——心理学家发现的是：“嘿，这些事我们也能做，而且我们真的很喜欢。”“这很有趣——”
Andrew Scull (02:39:54) “……这很有挑战性。我们，我们应该做这个。”于是战后，类似的问题又出现了。精神疾病是一个巨大的问题。归国士兵是个大问题，但在社区中这也是个问题。这些人不……精神科医生不会去精神病院工作。他们开始做门诊治疗。到1958年，大约80%的精神科医生在做门诊而非在医院工作，对吧？于是心理学家组织起来，联邦资金——又一次，“我们需要你们。我们需要你们。我们需要更多的人。”于是退伍军人事务部（VA），以及后来国家心理健康研究所成立后，他们开始提供大量资金用于培训，而且他们不仅培训精神科医生，也培训心理学家。
Andrew Scull (02:40:53) 于是问题是：心理学家将如何建立临床培训？于是那些临床取向的心理学家想出的办法是这样一个培训项目：准临床心理学家花两年时间学习基础科学心理学和研究方法，然后再花两到三年从事临床工作和实践。这非常高明，因为这意味着当他们开始申请经费时，他们知道怎么做，而精神分析学家对如何申请联邦拨款一无所知，他们几乎一分钱也拿不到。除此之外，这些人开始着手治疗症状。精神分析学家认为治疗症状就像是在玩打地鼠。
Andrew Scull (02:41:47) 如果你不处理人格的深层问题，不处理你的本我、自我和超我之间的互动，你压制了那个症状，另一个症状就会在这里冒出来。临床心理学家说：“我们要治疗困扰人们的那些症状。我们要治疗症状，我们要开发让人们能够应对这些症状并消除它们的技术。”呃，我们要怎么做？我们主要通过最初是认知行为疗法、后来是人际关系疗法以及出现的一些其他变体来做到这一点。
Andrew Scull (02:42:35) 但基本上，他们试图用这些技术做的事情是：开发出能相对快速见效的方法，专门针对某一组问题或一小部分问题，然后设法把它们控制住。那么，它是怎么起作用的？你养成了非常糟糕的习惯。你……你对被社交冷落或被忽视的反应方式，或者你——你与同事相处的方式，或者你在应对叛逆孩子时遇到的麻烦，会帮助你看到自己陷入的那些模式，并会给你一些练习，让你学会更好的应对方式，从而不再产生这些症状。我显然说得过于简化了，但基本上这就是其核心要义。
Lex Fridman (02:43:33) CBT，也就是认知行为疗法，另一个不同之处在于，它不一定需要每周五小时这样繁重的要求。
Andrew Scull (02:43:46) 完全正确。所以这些疗法可以被打包，可以被复制，可以被测试以验证是否有效，因此它们有了实证基础。精神分析学家会说：“这要花我们好几年时间，而且很难衡量。”而这些人则说：“好吧，我们会衡量——当我们用这种方式治疗病人时，会发生什么？”
Andrew Scull (02:44:08) 是的。重要的是症状，而不是潜在的——你知道，不是精神分析学家声称自己在治疗的那种更深层、更复杂的东西。所以它更短。它是可复制的，而精神分析——你知道，每个病人都是新病人，都有一套新的复杂情况。而在这里，我们就是要做这个。
Lex Fridman (02:44:35) 这里的关键人物是 Albert Bandura、Albert Ellis 和 Aaron Beck。
Andrew Scull (02:44:40) 是的。嗯，Bandura 和其他一些心理学家发起了这场运动，然后后来是 Aaron Beck，人们叫他 Tim Beck，他最近去世了……我想他是九十九岁。了不起。
Lex Fridman (02:44:58) 不，不，我觉得他活过了一百岁。
Andrew Scull (02:44:59) 也许一百岁。是的。也许一百岁。
Lex Fridman (02:45:02) 有他那个年纪讲话的视频，他依然，他依然表现得非常出色，太有智慧了。
Andrew Scull (02:45:07) Aaron Beck 是，是一个非凡的人物，因为他在 1960 年代也是最早研究精神科诊断的人之一，他揭示了这种诊断是多么不可靠，要让精神科医生就问题所在达成一致是多么困难。
Lex Fridman (02:45:25) 所以他是一名精神分析学家，对吧？
Andrew Scull (02:45:26) 他接受过精神分析训练，后来对此感到幻灭，因此从他的工作中衍生出了两条线索，两条重要的线索。首先，这个……他是精神科医生群体内部最早对同行说"你们知道，我们不太擅长诊断这件事——" "……也许我们需要在这方面下功夫"的人之一。
Andrew Scull (02:45:51) 明白吗？这对于推动 DSM-III 的发展非常重要。硬币的另一面是，他摒弃了"治疗症状是浪费时间"的观点，与那些已经踏上这条道路的心理学家联手，提出："我们如何才能开发出技术来克服人们这些自我毁灭的应对方式？我们如何帮助他们提升互动能力？"所以人际心理治疗更多地关注这样一个问题：如果你与他人的关系破裂，会损害你的情绪稳定。如果你修复了这些关系，就能帮助你的情绪稳定恢复。所有这些都在发展，而美国人很不寻常。——世界上大多数其他地方都有我们所说的社会化医疗。
Andrew Scull (02:46:57) 美国没有这种制度，所以我们习惯了自付医疗费用。因此我认为美国人更愿意为临床心理学家付费，而他们解决的是一些日常生活中的问题，那些更……呃，我本想说较轻微的，但这些往往是相当令人痛苦的事情。但那些正是他们最擅长解决的问题。比如我去看关于 CBT 的文献，以及它在精神分裂症病例中的应用，证据表明它有效的证据相当薄弱。即使对于较轻的病症，证据也比我们喜欢……比他们喜欢假装的那样更加模棱两可。
Andrew Scull (02:47:44) Cochrane 系统评价是对各种疾病特定疗法的证据强度进行系统评估的尝试，它指出 CBT 的证据充其量只具有低到中等的可信度，你知道吗？但我认为，同样，有些患者确实能从中受益，而且对于较轻程度的抑郁症，我认为 CBT 比药物更有效，且没有药物的某些副作用。事实上，NICE——即决定英国国家医疗服务体系将支持哪些治疗、以及哪些治疗有充分循据依据的英国机构——也得出了同样的结论。
Lex Fridman (02:48:36) 所以我认为关于认知行为疗法有一点要说的是，嗯，它——它有一些表层的、直觉性的元素，比如——……意识到并调整你的思维模式，意识到那些会让你……陷入消极螺旋的触发因素……然后是基本的行为改变、习惯改变，从而带来更健康的生活。所以我认为，我认为这种，你知道的，把生活理顺的过程——是直觉上可以理解的，它会对一定比例的人群产生积极影响。但当你越来越深入到精神障碍的领域时，结论就开始不那么确定了。
Andrew Scull (02:49:24) 是的。我认为这是对——我阅读文献的方式——的一个准确表述。它不是万灵药，但对一些患者来说，这确实似乎改善了很多。而且，你形成了对外部世界信号的不良应对方式，它们变成了习惯，而它们——习惯，正如我们所知，是非常难以打破的。你知道，有很多家庭作业，有很多练习你必须去做，以尝试重新构建你与世界打交道的方式。它并不适合所有人，也不是对每个人都有效，但确实有一部分人似乎从中获得了积极的效果。
抗精神病药物
Lex Fridman (02:50:14) 所以这就是目前的状况。我们谈到了一些黑暗面。脑叶切除术之类的。有一些谈话疗法的精神分析理念，然后从临床心理学的角度，有认知行为疗法。接着开始出现精神药理学——……它挑战了整个谈话疗法的体系。你能谈谈精神药理学的意外起源——……它如何挑战这一切吗？
Andrew Scull (02:50:49) 几乎没有人曾想到药物可以用来治疗精神疾病。19 世纪和 20 世纪的精神病院里确实使用过药物，但它们通常是用来控制患者、让他们平静下来的东西。比如鸦片类药物，各种催眠药，用来让极度躁动的人入睡等等。有时也试验过大麻，19 世纪还试验过酒精，有趣的是，考虑到迷幻药的复兴。但药物可以用来真正攻击 underlying 问题的想法，是以如下这种方式意外出现的。
Andrew Scull (02:51:39) 制药业总体上主要兴起于德国，我之前提到过，19世纪末最先进的医学实践就在那里。从化学工业中，比如把煤焦油提炼成各种物质，我们由此得到了阿司匹林，得到了一大批药物。渐渐地，制药公司变得更加有组织。它们把自己与当时充斥的各种江湖骗术区分开来。而战争，我认为大大加速了——同样，第二次世界大战大大加速了这一切，尤其是因为我们发现了一种真正的神奇子弹，叫做青霉素，以及随后发现的其他抗生素。
Andrew Scull (02:52:31) 青霉素最早是 Alexander Fleming 观察到的，著名的场景是他在实验室里发现一些培养皿中的细菌被杀死了。后来他成为诺贝尔奖的共同获奖者之一，并从这一发现中获取了大量名利。真正开发出青霉素治疗潜力的，其实是 Howard Florey 及其在牛津的团队。实际上，Florey 把一些青霉素装在夹克里飞越大西洋带到美国，而解决关键问题的是美国人。Florey 和他的团队花了数周时间才培养出足够的青霉素来治疗一只小鼠。美国学会的是如何大规模生产青霉素。这一点至关重要，因为这显然对战争努力至关重要。
Andrew Scull (02:53:29) 战后，这对平民人口也至关重要，因为这是一项如此重大的突破。于是制药公司靠这个赚得盆满钵满。它们投入研究，试图找到可以用来治疗疾病的新物质。一家名为 Rhône-Poulenc 的法国公司发现了一种化学物质，它实际上早在19世纪80年代就在德国被合成过。那是一种抗组胺药，氯丙嗪。他们不知道该拿它怎么办，但战争期间其他种类的抗组胺药已被有效使用，于是他们想：“好吧，我们来看看能不能为这种药找到市场。”于是他们……那个年代值得注意的有趣之处在于，研究新药物的性质是一种“狂野西部”式的现象，没有任何管控。
Andrew Scull (02:54:27) 你可以为所欲为，把东西发给别人说：“你为什么不试试这个，看看有没有效？”对吧？Rhône-Poulenc 就是这么做的。他们认为这可能可以用作止吐药。如果你有个容易晕车的孩子，你会给他们吃止吐药。这是一种可能性。另一种可能性是，它可能对湿疹有效，让人们不再抓挠。嗯，有很多种可能性，有人说：“也许它可以作为麻醉增效剂”，意思是你用了这些，就可以少用一些麻醉药，或者它会起到催化剂的作用，因为它容易让你犯困。如果你读 Dramamine 的说明书，其中一条注意事项是：“它会让你犯困，不要开车”，对吧？
Andrew Scull (02:55:16) 那我们为什么不把它给一些外科医生，看看他们能不能找到用途呢？真的就是这样。拿到这种药的人之一是法国海军中尉亨利·拉博里（Henri Laborit），他把它用作麻醉增强剂，也给一些等待手术的病人使用。通常等待手术时，人会有点焦虑。这些病人不再焦虑了。那是脑白质切除术盛行的年代，他写信给在巴黎一家精神病院工作的一位亲戚，说：“这就像，这就像一次化学脑白质切除术。这些人再也不在乎他们的手术了。”
Lex Fridman (02:56:01) 而这应该算件好事，对吧？
Andrew Scull (02:56:02) 嗯，脑白质切除术当时还没有变成几年后那样的贬义词。于是他的一位同事联系了德莱（Delay）和德尼凯（Deniker），他们在圣安娜医院（Saint-Anne's）工作，那是巴黎最大的精神病院，他说：“嘿，伙计们，这东西可能对你们的精神病人有效，你们应该试试。”他们照做了。当剂量不够时，他们加大剂量，再不行就给大剂量，果然，病人不再闹事了。他们不再砸家具了。他们变得——他们还有点意识，但活动少了，也平静多了。
Andrew Scull (02:56:45) 这就是为什么在早期阶段，氯丙嗪（Chlorpromazine）——在欧洲被称为 Largactil 或 Mighty Drug，在这里被称为 Thorazine——被称作强安定剂，因为它有这种镇静效果。医院视之为福音，因为它有助于控制病人。他们还没有把它想得更多。所以这就是它被偶然发现的过程。它经由魁北克传到北美——……那里有一位精神科医生海因茨·莱曼（Heinz Lehmann），他在新教医院（Protestant Hospital）工作。当年的魁北克由说英语的精英主导，他们对法裔加拿大人的压迫相当厉害。但由于法语的渊源，他得到了一些这种药。
Andrew Scull (02:57:50) 罗纳-普朗克（Rhône-Poulenc）不得不把权利卖给一家美国公司。在那个年代，美国医生不信任欧洲的科学或欧洲的医学——……尤其是欧洲的医学。于是罗纳-普朗克出售权利。它接触的前两家制药公司说：“不了，谢谢。这对我们来说看起来没什么意思。我认为没有多大市场。”然后史克必成（SmithKline & French）买下了它，两年之内，两百万人在服用这种药。这对他们来说是一笔横财，对吧？并非偶然，因为他们把最优秀的推销员派去做这项推销工作，而且他们意识到医院的精神科医生大多不感兴趣。他们还没有形成化学治愈或化学治疗的观念。
Lex Fridman (02:58:43) 所以是这些公司先意识到这一点的？
Andrew Scull (02:58:44) 这些公司觉醒了，他们把它推销给政客。他们去找州立法机构。他们播放一个激动的病人变得平静的动态影像，你知道的。
Lex Fridman (02:58:57) 所以这已经是大药厂的运作机制了？
Andrew Scull (02:59:00) 是的。所以它开始成为大药厂了。它把 SmithKline & French 从一个小经营者变成一家大公司，然后当然一旦成功了，事实证明氯丙嗪作为一种分子很容易被调整，于是仿制药纷纷登场。这发生在 1954 年的美国。次年 1955 年，所谓的弱安定剂被发明出来并推向市场。
Andrew Scull (02:59:33) 是的，这就是 Miltown，由 50 年代中期第一位大牌电视明星 Milton Berle 大力推广，他自称 Uncle Miltown，并在他的节目中大力推广这种药物。
Lex Fridman (02:59:47) 所以这些主要是类似镇静剂的效果？
Andrew Scull (02:59:51) 那些确实很有效——它们是肌肉松弛类的东西，后来在 60 年代，Valium 和 Librium 上市，补充或取代了那些第一代药物。于是你有了强安定剂、弱安定剂。弱安定剂，你猜怎么着？弗洛伊德学派根本不想和这些药物有任何关系。
Andrew Scull (03:00:14) 医院精神科医生开始认识到 Thorazine 及其类似物的用处，确实开始大量使用这些药物，这非常重要，而在 60 年代初，他们改了名字。不再叫强安定剂，而是改称抗精神病药。这暗示它们实际上攻击了 underlying 精神病的根源。
Lex Fridman (03:00:42) 这有什么证据吗？
Andrew Scull (03:00:45) 它们确实在重要方面改变了精神病的表现形式，有些是好的，有些它们无法攻克。它们减轻躁动，减轻妄想和幻觉，也就是精神科医生所说的 schizophrenia 的阳性症状，这些，它们对——不是对每个病人都有效，但对相当数量的病人有效，而且这非常——这非常重要。
Lex Fridman (03:01:17) 为什么它们被称为阳性的？
Andrew Scull (03:01:19) 阳性症状会激活一些东西。它们激活幻觉和妄想。这些是在变化的，而且通常是可见的，因为如果某人有妄想或幻觉，你很快就会知道——……对吧？阴性症状则是诸如冷漠、丧失与人交往的能力、语言贫乏、缺乏主动性之类的东西。所有这些都具有毁灭性。
Lex Fridman (03:01:47) 只是要明确地说出来，心理学家所谓的 schizophrenia 的阳性和阴性症状都是毁灭性的，而且都是负面的。
Andrew Scull (03:01:57) 是的，是的。我认为是这样。
Lex Fridman (03:02:00) 按照通常语言中“负面”的含义来说。
Andrew Scull (03:02:02) 这是一种非常奇怪的用词选择，但它已经存在很长时间了，所以已经根深蒂固。现在，就抗精神病药物起作用的范围而言，它们作用于阳性症状。它们要么把这些症状钝化，让你仍然有一点幻觉、仍然有妄想，但程度要轻得多，而且你会变得比较平静。你外在的困扰会减少。但阴性方面的问题，作用就不大了，甚至完全没有作用。除此之外，这些药物对有些人有效，对另一些人无效，而且有相当多的精神病患者对药物没有反应，就像有相当多的抑郁症患者对抗抑郁药没有反应一样。
Andrew Scull (03:02:55) 此外，最初在对这些药物的热情中，每个人都忽视了它们有严重副作用这一事实，或者许多人辩称副作用是治疗不可或缺的一部分，你只能忍受。那么当我说有恶劣的副作用时，我们说的是什么呢？嗯，除了其他之外，你可能会变得无法治愈的坐立不安。所以你会不停地动，四处走动，永远、永远静不下来。如果你和这样的人待在一起，用不了多久就会变得难以忍受，而且对那个无法控制它的人来说往往也是难以忍受的。其他患者会出现 Parkinson's disease 的症状。
Andrew Scull (03:03:47) 是一种可怕的病症，不幸的是每年影响着相当多的人，而我们没有——我们通过左旋多巴有办法延缓它的影响，但最终那会失去疗效，而不幸的是我们没有治愈方法。所以你有这些。然后也许最糟糕的叫做迟发性运动障碍。迟发是因为它发病较晚，不会立刻发生，而运动障碍是因为它涉及的是身体不受控制的抽搐动作，尤其是面部肌肉。所以你的舌头会伸出来，你会发出奇怪的声音，你会抽搐，你会走路踉踉跄跄。如果这样的人正沿着街向你走来，你会以为那是个精神病患者，然后你会走到马路对面。
Andrew Scull (03:04:40) 是的，他们可能确实是精神病患者，但你所看到的是他们所服用药物的医源性效应。明白吗？这个问题被忽视了大约20年。马里兰精神科医生 George Crane 在《Science》上发表了一篇文章，其中他说：“我们作为一个专业，一直在忽视这个可怕的问题。”是的，药物确实有一定好处，但它们也造成了很多伤害，我们需要更多地关注这一点。这花了几年时间，但到了20世纪80年代，我认为美国精神医学协会对这个问题非常担忧。制药公司也有点担心，但直到80年代末才有了明显的解决办法，那时发生了一些事情。
Andrew Scull (03:05:34) 1957年，当人们正在开发 Thorazine 的仿制版本时，氯氮平由一家小公司开发，该公司随后被一家更大的公司收购并在欧洲推出。它从未进入美国，原因有二。第一，它往往不会产生迟发性运动障碍，而当时业内许多人认为，如果你没有出现那些症状，你就没有在解决问题。很奇怪，对吧？
Andrew Scull (03:06:05) 其次，在相当数量的患者中，它破坏了患者的白细胞，导致他们死亡。明白吗？这不是，不是个好结果。所以它很快被撤出市场，也从未到达大西洋这一边。然而，随着迟发性运动障碍问题日益严重，人们试图重新启用氯氮平，而它往往……事实证明它在难治性病例中往往效果更好，也就是说对其他抗精神病药物没有反应的病例。它可以被重新启用，但代价是每周验血，因为你必须非常小心，如果——如果你的白细胞计数开始下降，你就必须停药。
Andrew Scull (03:07:03) 对吧？所以它在80年代末上市，很快其他制药公司就试图寻找其他化合物，实际上在化学上与它无关，但这几乎不是重点。整类药物被称为第二代抗精神病药。
Lex Fridman (03:07:28) 那么氯氮平，维思通——
Andrew Scull (03:07:31) 是的，就是那类药
Andrew Scull (03:07:33) 还有再普利等等。
Andrew Scull (03:07:34) 是的。这类药有好几种，它们实际上——因为它们在化学结构上彼此差异很大，但在公众心目中——……在专业人士心目中，它们被归为一类。我认为，它们往往有不同的副作用特征、略有不同的作用机制，以及不同的疗效水平。
Lex Fridman (03:07:56) 当然，并不存在一门真正的科学——无论在当时还是现在——即当一个人来找你时，你究竟遵循什么流程来确定该开哪种药。
Andrew Scull (03:08:07) 没错。所以在2005年，大部分的——我应该说，一旦药物革命到来，研究越来越多地由制药公司资助，它们拥有数据并控制数据——……只发布它们选择发布的内容，即对它们有利的内容，而不发布对它们不利的内容。
Lex Fridman (03:08:25) 而且它们在大力推销这些东西。
Andrew Scull (03:08:28) 哦是的，非常大力地推——而且要获得FDA对疗效和安全性的批准，你需要两项试验。你可能做了15项试验，其中13项都失败了，但只要有两项成功，那就够了。这就是你所需要的。这就是黄金标准。于是2005年，美国国家心理健康研究所资助了一项药物研究，不是行业研究，它想考察的是：第一代药物已经过了专利期，价格便宜。第二代药物还在专利期内，价格相当昂贵，有些情况下贵十倍。所以我们做了一项叫做CATIE的研究，它发表在《新英格兰医学杂志》上。其中有两项有趣的发现。
Andrew Scull (03:09:20) 所以你有一款第一代抗精神病药，那些非常早期的药物之一，还有四款较新的药物供你考察。
Andrew Scull (03:09:31) 你提出了许多问题。新药比旧药更有效吗？没有。嗯。患者愿意忍受这些药物吗？这是一个我认为当时被严重低估的发现。根据所服用药物的不同，67% 到 82% 的患者退出了试验，原因要么是药物不起作用，要么是他们无法忍受副作用。所以这告诉你，这些是我们最好的药物，你知道，这里确实存在真正的并发症。然后当我们进一步深入研究时，它们有严重的副作用吗？嗯，迟发性运动障碍少了一些，但出现了一整套新的副作用。如果你服用这些药片，大多数情况下你会体重增加很多——10、20、30、40 磅，50 磅。这会造成什么？
Andrew Scull (03:10:40) 这会给你带来代谢综合征；会给你带来糖尿病；会给你带来心脏问题。所以在我们审视这一点时，必须强调这一点，因为世上没有——医学没有免费的午餐。如果你服用阿司匹林，它有时可能导致你的胃出血，严重到真的让你陷入危险。大多数时候没事。一切……每一种上市的药物都有我们所寻求的主要疗效，以及一些副作用，这些副作用对大多数人来说可能微不足道，但对某些人来说可能更糟。所以我们必须——这是一种成本效益分析，对吧？你……你的精神症状得到了一些缓解，但你同时招致了这些可能出现也可能不出现的其他危险，而在开始时我们不知道你会落在哪里。
Andrew Scull (03:11:48) 我们不知道，只能试错。
Lex Fridman (03:11:49) 你的意思是，每个走进来的人，他们不知道自己落在分布曲线的哪个位置？
Andrew Scull (03:11:54) 对。而目前我们没有任何生物标志物可以告诉我们。我在精神遗传学行业——如果这是正确的说法的话——的几位朋友，嗯，在那个研究领域，他们说：“嗯，我们在寻找精神疾病遗传根源方面做得不太好，但也许我们可以学会区分哪些患者会对药物产生良好反应，哪些不应该给他们用药，因为他们不会产生反应。”嗯，这是一张期票。这不是他们现在实际能做到的事情。
Andrew Scull (03:12:31) 只是我们希望我们能做到这一点，我也希望他们能做到。但是，你知道，你不能对此抱有太大的信心。也许这会发生，或者也许会出现某种其他机制，让我们能够看到谁是应答者和无应答者。谁如果服用这些药物会遭受最严重的副作用？而副作用确实各不相同，所以，嗯，尽管我描述的很多内容是这类药物共有的。
Lex Fridman (03:13:00) 而且有时候很难描述副作用。你说的是人类的心智。是的，是的。所以描述副作用，它不像流血或者腹泻那样——
Lex Fridman (03:13:11) 体重增加，那是可以描述的，但比如对你性格的影响。
Andrew Scull (03:13:15) 是的，那要难得多，难得多。人们，你知道，有些患者退出治疗，退出是因为他们发现自己精神生活的丰富性完全消失了，他们不想忍受这一点。他们宁愿忍受一些幻觉。那是个难题。
抗抑郁药
Lex Fridman (03:13:35) 所以有那那张图，SSRIs，后来也有了百忧解、左洛复、帕罗西汀，在那段时间。是的，帕罗西汀，所有那些。嗯，again，它们是第二代抗抑郁药。嗯哼。所以那是个复杂的故事。Again，它是个意外。他们在1950年代治疗晚期肺结核患者。那是一件非常令人不快的事，而且也会要了你的命。所以，肺结核。非常晚期的病例。你咳得肺都要出来了。你抑郁得要命。而这里我们有两种新药，异烟肼，我们可以用它，也许能治疗这种病症。当你把它给患者时，这些抑郁的肺结核患者开始表现得很快乐，到处跳舞，他们的情绪改变了。Bingo！我们找到了某种东西，也许可以用来治疗抑郁。然而，大约1960年的制药公司认为抑郁是个小市场，因为他们所谈论的
Lex Fridman (03:14:41) 是那种会把人送进精神病院的忧郁型精神病性抑郁。那不是一个小群体，但也不是一个巨大的群体。所以，事情真正开始改变是在很久以后。现在，可以公平地说，抑郁是精神病学的普通感冒。它，你知道，无处不在。抑郁诊断可能是精神科医生给出的最常见诊断。所以，其中一部分是对人类心智更深入的理解，而很大一部分可能是制药公司说服了全世界。
Andrew Scull (03:15:19) 嗯，它在转变，是的。所以曾有过很大的争议，例如，在DSM-5被考虑的时候，关于悲伤、丧亲是否算作一种精神障碍，算作一种抑郁形式。如果你失去一位父母，如果你失去，更糟的是，一个孩子，嗯，那是一种深深的，我该怎么说呢，深深的痛苦？是的。有些精神科医生说是，有些说不是，但这只是精神病学中反复发生的事情的一个例子，我会称之为诊断蔓延，这个术语实际上是一个叫Nick Haslam的澳大利亚人提出的。但它是我之前描述过的一个现象。你从一个明确偏离常模的核心开始，这些偏离如此严重，以至于该文化中任何有能力的成员都知道那就是那个。
Andrew Scull (03:16:42) 但随后你就会开始说：“嗯，存在这样一个边缘地带，”你看，就在这个核心之外，还有一些人也受到困扰，也许困扰程度不足以让你真正意识到，但这种现象确实存在。这种情况一次又一次地发生。有自闭症孩子的父母未必同意我接下来要说的话，但《精神疾病诊断与统计手册》第四版（DSM-IV）的主编 Allen Frances 坚信，自闭症诊断数量的大幅增加，更多是因为他放宽了诊断标准，而不是因为实际病例真的变多了。自闭症过去是一种相当罕见的现象，而现在可悲的是，它已经变成了一种非常普遍的现象。
Andrew Scull (03:17:33) 我理解父母们为什么对此反应非常强烈，因为诊断是获得各种社会支持、教育支持等等的关键，而他们面对的是一个极其难带的孩子。但最严重的自闭症形式——患者丧失说话能力，往往也丧失与他人互动的能力——与那些仍然严重但较轻的病例之间，确实存在真正的区别。诊断蔓延（diagnostic creep）不仅仅是由精神病学帝国主义、即对更多领地和更多患者的欲望所驱动的。它同样也是由患者和大众驱动的，他们常常抵制诊断标准被收紧。所以家庭组建了像 NAMI 这样的组织，但那些成员并不是精神病患者。
Andrew Scull (03:18:29) 他们是精神病患者的家庭成员，家庭成员与患者在观点和利益上存在差异……而这很容易被遗忘。
Lex Fridman (03:18:40) 我认为你谈到的一点是，我的意思是，你引用的那句话用到了“疯狂”这个词。但无论是疯狂还是心理健康疾病，如果你正在遭受它们的折磨，那是一种极其孤独的体验。而如果你身边有人正在遭受这些，那又是一种非常社会化（social）的体验。
Andrew Scull (03:19:05) 是的。是的，这实际上是我引用了我的一位朋友、也是精神病学史学同行 Michael MacDonald 的话，这是他的转述。对患者而言是最孤独的痛苦，对周围人而言却是最社会化的疾病。你可以从很多方面非常有力地看到这一点，这也是为什么我认为有大量的人以各种方式遭受着这样或那样的精神困扰。但这些影响并不局限于他们自己。它们会延伸到他们周围的每一个人身上，而这确实非常强大。
Andrew Scull (03:19:42) 所以我们有了第一代药物，实际上有两种不同的抗抑郁药：业内所谓的MAOIs（单胺氧化酶抑制剂），以及三环类药物，之所以叫三环类，是因为它们的分子中含有某种元素的第三个环。正如我所说，这些药物的市场有限，而且还有相关的并发症——很容易过量服用致死。因此，给抑郁症患者一堆药片，如果他们服用过量就会致命，这是很棘手的。它们还可能以另一种方式杀死你，因为例如，你不能——某些食物，如奶酪、腌肉，与这些药物一起食用，会对健康造成非常非常大的威胁，甚至可能是致命的。
Andrew Scull (03:20:36) 到了80年代末，制药公司发现了一类新的抗抑郁药，没有那些副作用。正如我们将看到的，它们有其他副作用，但不是那些。其中最著名的是Prozac（百忧解）。有一类药物叫做SSRIs，再次请原谅这些缩写，但它的意思是选择性血清素再摄取抑制剂。血清素是我们体内产生的一种物质，实际上是在我们的消化系统中产生的，它在体内执行多种功能。但它也是我们大脑中的神经递质之一。这些药物的工作原理是减缓大脑中血清素的再摄取，制药公司将其宣传为抑郁症的解决方案。
Andrew Scull (03:21:38) 当你抑郁时，是因为你大脑中的血清素不够，而这些药片解决了这个问题。这就像，嗯，Tipper Gore，Al Gore的前妻，像许多政治家的妻子一样，因为我完全理解或至少部分理解的原因而抑郁。她去看了精神科医生，这是她被给予的治疗之一，她成为了SSRIs的主要公众倡导者之一，SSRIs至今仍是处方量最大的抗抑郁药。
Lex Fridman (03:22:15) 它们有效吗？副作用是什么？
Andrew Scull (03:22:18) 是的。所以这就是我们进入棘手领域的地方。每次你对这些抗抑郁药进行对照研究时，它们在统计学上显著优于安慰剂，但不一定在临床上显著。当你看到药物广告时，要非常小心。这个药显著改善X或Y。这是指临床上还是统计学上？因为事实——如果你——当我们测量抑郁症的改善时，我们倾向于使用各种评分量表。如果你在一个主要量表上改善了一两分，而在一个60分的量表上，这可能足以显示统计学上的显著性。这种药看起来比安慰剂好一点，但实际上并没有对你的生活质量产生太大影响。
Andrew Scull (03:23:18) 对大多数患者来说，抗抑郁药只是比安慰剂略好一点，但其中很大一部分效果来自安慰剂效应。而且它们伴随着非常棘手的副作用。很多人把它们描述为钝化药物。它们——
Andrew Scull (03:23:41) ……把一切都抹平，让你无法体验通常被视为人生体验一部分的高潮与低谷。然后这种钝化会延伸到身体的其他部位。特别是，许多患者发现性欲完全丧失。他们……男性无法勃起，女性无法高潮。他们的性生活就这样消失了，而且有时停药后也不会恢复。下一层问题是，对一些人来说，停药简直是地狱。他们出现的抑郁比之前更严重。他们感到可怕的感受。那个大脑在放电；出问题了。
Andrew Scull (03:24:31) 所以许多患者发现自己长期被困在这些药物上，而我们不知道这会产生什么影响。所以这是一个非常复杂的局面，你知道。这就是为什么我认为像英国 NICE 这样的机构在说：“把 CBT 作为一线疗法，而不是药物。”嗯，但同样，公平地说，我认为我们发现的——最近有一项《柳叶刀》研究，我认为在这一点上很有启发性。抗精神病药和抗抑郁药都是如此。有一群人反应相当好，而且他们的副作用可以承受，甚至体验不到副作用。那很好。有一群人——这个比例很显著。对于抑郁症患者，我们说的是 40% 或超过 40% 的人没有反应。明白吗？
Andrew Scull (03:25:29) 所以药物对他们没有任何作用，而他们却在承担风险。然后在中间，有一群人得到了一些积极的改善，但他们也有副作用，这就是，你知道，这种成本效益分析——如果我们能这么称呼它的话——发挥作用的地方，而这非常困难。问题在于，在开始用药时，你不知道自己会落入哪一组。你的医生也不知道你会落入哪一组。更重要的是，药物革命所做的其中一件事，是把诊断和处方从精神科医生手中转移出去，所以这些东西中的许多，尤其是抗抑郁药，是由初级保健医生而不是精神科医生开具的。
精神病学的未来
Lex Fridman (03:26:23) 让我们把视角拉远。我们确实说过存在一场真正的危机。从一个患有精神病或抑郁症的个体的角度来看——……你该怎么办？什么方法有效？未来十到二十年的希望是什么？
Andrew Scull (03:26:43) 所以你可能需要尝试这些药物，因为痛苦非常强烈。但你需要对此保持警惕，而且需要一位密切监测你的临床医生。更广泛地说，精神病学研究需要拓宽。我们把所有的钱都花在了药物、神经科学和遗传学上，但还有其他事情我们可以做，能更直接地改善患者及其家庭的生活。因此，我们需要花一些时间关注精神疾病的心理社会层面，并让精神科医生能够在这些领域发展事业。如果你是一名学术型精神科医生，问题之一就是你的整个未来都取决于你能否争取到研究经费，而目前并没有经费可用于研究：我们是否有更好的方法来应对无家可归的问题？
Andrew Scull (03:27:52) 我们是否有更好的方法来缓解那些不得不面对身边有人出现幻觉的家属的困境？我认为这类事情会有所帮助。
Lex Fridman (03:28:03) 那谈话疗法呢？包括 CBT、认知行为疗法以及精神分析。我们把精神分析留在了被社会抛弃的境地。
Andrew Scull (03:28:14) 我认为它现在已经变成了一种小众产品。只有、只有非常富有的人才负担得起，其中一些人确实在使用它，有些人还声称它对自己有帮助。
Lex Fridman (03:28:27) 哦，你认为它还有未来吗？我想再补充一点——我想再补充一点。
Lex Fridman (03:28:34) 需要谨慎的是，随着人工智能系统的出现和快速改进——……这些系统能够与个人交流、了解他们的大量信息，并就你有时甚至不愿告诉治疗师的最深层秘密展开对话。这就开始进入了 Freud 和 Jung 以及精神分析的领域。
Andrew Scull (03:29:05) 嗯，是的，实际上我们确实看到 COVID 带来的隔离，以及人们无法直接去看治疗师的事实。我们确实看到这种远程形式的兴起，其中一部分确实可能像你描述的那样实现机械化。精神科医生拓宽对这些事情的视角非常重要，有些人已经这样做了。我认为在严重精神疾病问题上公共政策一团糟，但我对修复它持悲观态度，因为那需要花费大量资金。如果我们谈论的是能够治愈人们的事情，把他们从——用过去的话说——从吃税的人变成纳税人，那就会有动力去做。但诚实的回答是，目前我们还没有到那一步。因此我们面临着困境。
Andrew Scull (03:30:07) 我认为要在社会支持方面尽可能多地帮助人们——而且，你知道，社会交往对人们的心理健康极其重要。如果他们缺乏交往，如果他们孤独，如果他们与世隔绝，那会对人造成很坏的影响。所以，以某种方式提供这种支持，给那些常常缺乏自主权的人一些自主感，会非常有帮助。我希望有人能取得突破，研发出更好的药物，因为和有些人不同，如果主要的精神疾病不具有生物学成分，我会感到非常惊讶。
Andrew Scull (03:30:48) 我不认为那会是全部的原因，但它将是其中很重要的一部分，因此，你知道，主要的制药公司已经放弃了这个领域的研究，他们在很多方面表现不佳，但这些药物确实产生了一些积极效果，而拥有最多资金来开发更好治疗方法的人却没有在做研究，嗯，有一个词可以形容它，那就是令人沮丧。你知道吗？这不是我们想看到的。
Lex Fridman (03:31:20) 所以前进的道路是——继续进行药物研究，但从患者的角度来看，要极其谨慎地使用这些药物。谈话疗法，无论是 CBT 还是精神分析，在这方面进行进一步的调查研究。然后是心理社会因素，即社会、家庭——你身边的人，减少孤独感，研究如何从文化、社会角度以及公共政策角度，增加那些受苦的人所拥有的社会联系，所有这些加在一起？
Andrew Scull (03:31:58) 是的。以及在那些很难建立这些联系或已经失去建立联系能力的人身上取得突破。
Lex Fridman (03:32:07) 如果我们退一步，回顾人类这段丰富的历史，我们确实看到了黑暗的一面，但我认为有非常多的人想要帮助那些受苦的人。所以，回顾人们试图弄清楚如何帮助那些受苦的人的历史，是什么让你对我们的未来抱有希望？对精神病学未来的真正希望，即我们真的能够帮助那些受苦的人。
Andrew Scull (03:32:39) 嗯，我认为我们这个行业里有很多非常善意的人，他们每天面对面地目睹人们的痛苦。我愿意相信，他们中间会有人推动这项事业前进。而事实是，我们确实取得了一些进展。我们往往过多地纠结于过去一些非常令人不快的方面，甚至是我们目前所拥有的手段的一些缺点。但重要的是要看到，有时那些积极性很高的人能够做非常好的事情，帮助患有这些疾病的人。而且我认为，未来有希望看到比过去更多这样的事情发生。
Andrew Scull (03:33:42) 这在某种意义上意味着整个行业的心态要向更富有人文关怀的方向转变，或者说向不那么技术官僚的方向转变，减少对诸如给人们开药这类简单手段的依赖，因为药物虽有帮助，但显然无法解决全部问题。我们需要一个能够意识到并回应人们所承受的痛苦的体系，并且找到办法——即使无法完全消除痛苦——也能以人们能切实感受到有效的方式来缓解它。这是一个，这是一个非常困难的领域。
Andrew Scull (03:34:35) 它触及了我们作为人类自身一些最深刻的层面，而且我认为，尽管这个问题十分艰难，非常重要的一点是不要变得愤世嫉俗。不要放弃希望，不要否认进步的可能性，因为进步始终是存在的。它已经发生过，我也希望在未来的岁月里它会以更快的步伐继续发生。
Lex Fridman (03:35:09) 如果你正在听这些话，而你此刻正处于人生的痛苦之中，请知道我们与你同在。我们风雨同舟。请坚强下去。作为一个人对另一个人说，希望是真实存在的。我爱你，兄弟，姐妹。如果你在听这期节目，请坚强下去。Andrew，感谢你所做的这项了不起的历史研究工作。感谢你为提升公众认知所做的了不起的工作，感谢你勇敢涉足这个艰难的话题，并努力从中寻找智慧与洞见。也感谢你今天这场精彩的对话。
Andrew Scull (03:35:50) Lex，谢谢你邀请我，我觉得你准备得非常充分，能从各个方向向我提出问题。显然你做了大量准备工作，才把话题引入了正确的框架。我希望人们能从这次对话中收获一些积极的东西，同时也包括我们不可避免地谈到的一些沉重内容。
Lex Fridman (03:36:17) 感谢你收听这期与 Andrew Scull 的对话。想要支持本播客，请查看简介中的赞助商信息，在那里你也可以找到联系我、提出问题、反馈意见等的链接。现在，让我以 Friedrich Nietzsche 的一句话作为结尾：“活着就是受苦，幸存就是在苦难中找到意义。”感谢你的收听，希望下次再见。
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